Trattamento dell'adenoma ipofisario: farmaci o chirurgia?

La gestione medica richiede la collaborazione di diversi specialisti: un neurochirurgo, un otorinolaringoiatra (ENT), un endocrinologo e un radioterapista.

Il trattamento efficace consiste in un intervento neurochirurgico, nella somministrazione di farmaci e radiazioni al tumore o in una combinazione di queste metodologie, con l'obiettivo di rimuovere il tumore e riportare in equilibrio gli ormoni dell'organismo.

Trattamento chirurgico

La neurochirurgia è necessaria soprattutto nelle situazioni in cui il tumore ipofisario preme sui nervi ottici o se si tratta di un adenoma funzionale che produce grandi quantità di determinati ormoni.

Vengono utilizzati due approcci neurochirurgici principali.

Approccio endoscopico transnasale transfenoidale

Il tumore viene rimosso con un metodo molto particolare che non richiede l'esecuzione di una craniotomia, cioè l'apertura del cranio del paziente, ma viene avvicinato al tumore attraverso il naso e i seni paranasali.

Il vantaggio di questa operazione è che nessun'altra parte del cervello viene danneggiata durante l'intervento. La cicatrice è così piccola che è appena visibile.

I limiti di questa procedura sono gli adenomi troppo grandi o che crescono eccessivamente nelle strutture cerebrali circostanti.

Approccio transcranico aperto classico (craniotomia)

Il tumore viene rimosso chirurgicamente attraverso un foro nel cranio. La procedura è leggermente più rischiosa, ma è l'unica soluzione per gli adenomi giganti o per altre controindicazioni mediche all'approccio trans-fenoidale.

La radioterapia

La radioterapia si basa sull'irradiazione del tumore con una sorgente di radiazioni radioattive ad alta energia. Di solito viene utilizzata dopo l'intervento chirurgico per stabilizzare il letto dopo l'asportazione del tumore o come modalità di trattamento a sé stante.

Si utilizza anche per i tumori ricorrenti che ricrescono dopo l'asportazione chirurgica.

L'effetto terapeutico e le complicazioni di questa forma di trattamento non sono immediati, ma richiedono anni per avere effetto.

I metodi di radioterapia comprendono

Radiochirurgia stereotassica

Si tratta di un'applicazione singola di un sottile fascio radioattivo di energia molto elevata. Grazie a tecniche di imaging, vengono determinate con precisione le dimensioni, la forma e il volume del tumore da irradiare.

La precisione di questo "taglio" è molto elevata, con un'accuratezza di 1 mm. Il vantaggio è che i tessuti sani circostanti sono protetti dalle radiazioni. Un'elevata dose efficace di radiazioni viene inviata al tumore per arrestarne la crescita.

Questa terapia utilizza una tecnica speciale, ovvero un acceleratore lineare, un cyberknife o un gamma-knife, disponibili solo in alcuni centri specializzati.

Radioterapia esterna

Anche la radioterapia esterna utilizza radiazioni radioattive provenienti da un acceleratore lineare, ma le radiazioni vengono somministrate in serie e in dosi minori.

Una serie completa di trattamenti dura diverse settimane e viene somministrata in regime ambulatoriale o durante il ricovero.

Lo svantaggio è che con questo tipo di radiazioni possono essere colpiti gli organi circostanti, le cellule ipofisarie sane e il tessuto cerebrale o i nervi vicini al tumore.

Radioterapia a intensità modulata (IMRT)

In questo tipo di radiazioni, i fasci sono modellati in modo speciale per colpire il più possibile il tessuto tumorale e risparmiare le cellule sane circostanti.

Oltre all'angolazione dei fasci, viene regolata la dose, cioè l'energia e la potenza, al tumore. Il vantaggio è che gli organi circostanti sono protetti.

Terapia con fasci di protoni

Questo tipo di irradiazione utilizza ioni con carica positiva, cioè protoni, che hanno il vantaggio di perdere rapidamente la loro energia dopo aver colpito il bersaglio. Il tessuto dietro il tumore non viene quindi colpito dalla forte radiazione.

Questo metodo di terapia non è ancora ampiamente disponibile e i pazienti vengono solitamente inviati a centri specializzati in protoni.

Farmaci

L'obiettivo della terapia farmacologica è bloccare l'aumento della secrezione di alcuni ormoni o, in loro assenza, sostituirli. Alcuni tipi di tumore possono ridursi dopo un trattamento adeguato.

Trattamento del prolattinoma

Il prolattinoma è il tumore ipofisario più comune in assoluto. I livelli normali di prolattina variano da 5 a 20 ng/ml. Nel prolattinoma, i livelli sono elevati fino a 150 ng/ml, ma possono essere estremamente elevati fino a 10.000 ng/ml.

La produzione di prolattina è bloccata da un altro ormone, la dopamina. Per questo motivo, per trattare il prolattinoma si utilizzano sostanze con un effetto simile a quello della dopamina, ovvero la cabergolina e la bromocriptina. Dopo il trattamento, il tumore si riduce fino a scomparire.

I possibili effetti collaterali non sono gravi e di solito includono sonnolenza, vertigini, nausea, naso chiuso, vomito, diarrea o costipazione, confusione e depressione.

Trattamento della sovrapproduzione di ACTH (malattia di Cushing)

In caso di sovrapproduzione di ACTH, viene stimolata la secrezione dell'ormone cortisolo da parte dell'organismo. Un farmaco che controlla l'eccessiva secrezione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali è, ad esempio, il ketoconazolo o l'osilodrostato.

Gli effetti collaterali più comuni includono disturbi del ritmo cardiaco.

Trattamento della sovrapproduzione di ormone della crescita (STH)

Per il trattamento degli adenomi secernenti STH sono disponibili fino a tre tipi di farmaci.

Il primo tipo è un analogo della somatostatina, come l'octreotide, che ha l'effetto di ridurre la produzione di ormone della crescita e può anche ridurre il tumore. Viene iniettato una volta al mese.

Esiste anche una formulazione orale di octreotide che ha un'efficacia simile, ma non è ancora disponibile in alcuni Paesi.

Gli effetti collaterali includono nausea, vomito, diarrea, mal di stomaco, vertigini o mal di testa. Il trattamento favorisce talvolta la formazione di calcoli biliari e può anche peggiorare il diabete mellito.

Il secondo tipo di trattamento è costituito dagli antagonisti dei recettori della somatostatina, che in pratica bloccano gli effetti dell'ormone sulle cellule dell'organismo. Uno di questi farmaci è il pegvisomant, il cui grave effetto collaterale è il danno epatico.

Un terzo farmaco possibile è l'agonista della dopamina, simile alla terapia del prolattinoma.

Sostituzione dell'ormone ipofisario

A volte la crescita dell'adenoma stesso può causare una riduzione della produzione ormonale o i livelli ormonali sono bassi a seguito di un intervento di neurochirurgia o radioterapia.

Ad esempio, la desmopressina viene utilizzata come sostituto della vasopressina (ADH) nella neuroipofisi.