Trattamento della GERD: i farmaci, i cambiamenti dello stile di vita o l'intervento chirurgico possono aiutare?

Il trattamento della GERD comprende diverse forme.

Modifiche dello stile di vita

Le modifiche dello stile di vita comprendono

• Perdita di peso (se si è in sovrappeso)
• evitare alcol, caffè, cioccolato, succo di agrumi e prodotti a base di pomodoro, cipolle e menta piperita
• evitare grandi porzioni di cibo
• aspettare 3 ore dopo aver mangiato prima di sdraiarsi
• alzare leggermente la testa del letto

Le modifiche dello stile di vita sono la prima linea di gestione per le donne in gravidanza con GERD.

Terapia farmacologica

• antiacidi

Gli antiacidi (farmaci che riducono l'acidità dello stomaco) erano il trattamento standard negli anni '70 e sono tuttora efficaci nel controllare i sintomi lievi del GERD. Gli antiacidi devono essere assunti dopo ogni pasto e al momento di coricarsi.

• Antagonisti dei recettori H2 e terapia con bloccanti H2

Gli antagonisti dei recettori H2 (bloccanti dei recettori istaminici) sono il trattamento di prima linea per i pazienti con sintomi da lievi a moderati e esofagite di grado I-II. Le opzioni includono cimetidina, famotidina, ranitidina.

Gli antagonisti dei recettori H2 sono efficaci per curare solo l'esofagite lieve nel 70-80% dei pazienti con GERD e per fornire una terapia di mantenimento per prevenire le ricadute.

È stata osservata una tachifilassi (rapida attenuazione dell'effetto di dosi ripetute di un farmaco), che suggerisce che la tolleranza farmacologica può ridurre l'efficacia a lungo termine di questi farmaci.

Nei pazienti con malattia grave (in particolare quelli con esofago di Barrett) che hanno sperimentato la comparsa di acidità notturna, è utile un ulteriore trattamento con un bloccante H2.

• Inibitori della pompa protonica (IPP)

Gli IPP sono i farmaci più potenti disponibili per il trattamento della GERD. Questi agenti devono essere utilizzati solo quando la condizione è oggettivamente documentata.

Hanno pochi effetti avversi, ma possono interferire con il metabolismo del calcio e causare disturbi del ritmo cardiaco.

L'uso a lungo termine di questi farmaci è stato anche associato a fratture ossee nelle donne in postmenopausa, a malattie renali croniche, a malattie renali acute, a polmonite acquisita in comunità e a infezione intestinale da Clostridium difficile.

Gli IPP disponibili comprendono omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo ed esomeprazolo, che vengono somministrati 30-45 minuti prima dei pasti (per ottenere il massimo effetto) una volta al giorno con dosaggio standard per 4 settimane.

L'indagine dell'Agency for Healthcare Research and Quality ha concluso, sulla base di prove di grado A, che gli IPP sono superiori agli antagonisti dei recettori H2 nella risoluzione dei sintomi della GERD a 4 settimane e nella guarigione dell'esofagite a 8 settimane.

• farmaci procinetici e inibitori del reflusso

Gli agenti procinetici sono moderatamente efficaci, ma solo nei pazienti con sintomi lievi. Gli altri pazienti di solito necessitano di ulteriori farmaci antiacidi, come gli IPP. Negli adulti si utilizzano metoclopramide, itopride e domperidone.

L'uso a lungo termine di agenti procinetici può avere complicazioni gravi, anche potenzialmente fatali, e pertanto deve essere evitato.

Trattamento a lungo termine (di mantenimento) della GERD

I sintomi o la GERD stessa ritornano fino all'80% dei pazienti dopo l'interruzione della terapia antisecretoria entro 1 anno. Pertanto, per la maggior parte dei pazienti è necessario un trattamento a lungo termine.

L'obiettivo del trattamento a lungo termine è quello di utilizzare il trattamento più blando possibile (somministrando gli IPP al dosaggio più basso possibile) che garantisca al paziente una vita priva di sintomi e prevenga lo sviluppo di complicazioni della GERD.

Per prevenire le recidive di GERD, gli IPP sono raccomandati una volta al giorno nei pazienti con NERD o in quelli con GERD erosivo lieve.

Spesso è sufficiente la dose più bassa possibile o il dosaggio in base alle esigenze del paziente (terapia on-demand). I procinetici non sono raccomandati in questa indicazione.

Trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico più comunemente eseguito oggi nei bambini e negli adulti è la fundoplicatio Nissen, che viene eseguita in laparoscopia ed è necessaria in circa il 10% dei pazienti con GERD.

Il trattamento chirurgico richiede:

• I pazienti con sintomi non completamente controllati con la terapia a base di PPI possono essere presi in considerazione per l'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico può essere preso in considerazione anche nei pazienti con GERD ben controllato ma che desiderano un trattamento definitivo a dose singola.
• I pazienti con esofagite o esofago di Barrett sono indicati per la chirurgia.
• I pazienti con manifestazioni extra-esofagee di GERD possono richiedere un intervento chirurgico. Queste manifestazioni includono le seguenti:
  1. manifestazioni respiratorie (ad es. tosse, respiro sibilante, aspirazione)
  2. manifestazioni a carico di orecchio, naso e gola (ad esempio raucedine, mal di gola, otite media)
  3. manifestazioni sui denti (ad es. erosione dello smalto)
• Pazienti giovani
• Scarsa collaborazione (compliance) del paziente con i farmaci
• Donne in postmenopausa con osteoporosi
• Pazienti con disturbi della conduzione cardiaca
• Costo elevato del trattamento