GERD: malattia da reflusso gastroesofageo. Bruciore di stomaco classico e malattia da reflusso gastroesofageo.

Il reflusso gastroesofageo è un fenomeno fisiologico normale che la maggior parte delle persone sperimenta occasionalmente, soprattutto dopo aver mangiato.

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) si verifica quando la quantità di succo gastrico che entra nell'esofago attraverso il tratto di reflusso supera il limite normale, provocando sintomi con o senza danni associati al rivestimento dell'esofago (esofagite - infiammazione dell'esofago).

GERD = Malattia da reflusso gastro-esofageo

Schematicamente, l'esofago, lo sfintere esofageo inferiore (LES) e lo stomaco possono essere immaginati come un semplice circuito idrico.

L'esofago funge da pompa anterograda (pompa che spinge il cibo verso lo stomaco), lo sfintere esofageo inferiore da valvola e lo stomaco da serbatoio.

Le anomalie che contribuiscono alla GERD possono avere origine da qualsiasi componente del sistema: la causa può essere una scarsa motilità esofagea, una disfunzione dello sfintere esofageo inferiore o un ritardo nello svuotamento gastrico.

Il rilassamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore rappresenta il fattore fisiopatologico più significativo.

Da un punto di vista medico o chirurgico, è estremamente importante identificare quale di questi componenti sia difettoso, in modo da poter applicare una terapia efficace.

Quando si parla dei meccanismi della GERD, è necessario menzionare la questione dell'ernia iatale o ernia (protrusione di parte dello stomaco al di sopra del diaframma verso l'esofago).

L'ernia iatale è spesso riscontrata nei pazienti con malattia da reflusso, ma è stato dimostrato che non tutti i pazienti con ernia iatale presentano un reflusso sintomatico.

I fattori di rischio per lo sviluppo della malattia da reflusso esofageo comprendono:

• ernia iatale - Spesso l'ernia iatale è accompagnata da reflusso.
• Sovrappeso o obesità - Diversi studi hanno dimostrato che la malattia da reflusso esofageo si manifesta con un tasso elevato nei pazienti obesi e che un elevato indice di massa corporea (BMI) è un fattore di rischio per lo sviluppo di questa condizione. L'ipotesi che l'obesità aumenti l'esposizione all'acido esofageo è supportata dalla relazione documentata tra l'aumento del BMI e l'aumento della prevalenza della malattia da reflusso esofageo. Il meccanismo con cui l'elevato BMI aumenta l'esposizione all'acido esofageo non è del tutto compreso. L'aumento della pressione gastrica, l'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore (LES) e l'aumento della frequenza di rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore possono svolgere un ruolo nella fisiopatologia della malattia da reflusso esofageo nei pazienti obesi.
• Gravidanza - La maggior parte delle donne incinte manifesta i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) durante la gravidanza, in particolare il bruciore di stomaco. Questi sintomi possono manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza e spesso peggiorano durante la gravidanza. Gli ormoni in realtà causano un rallentamento dell'apparato digerente. Anche i muscoli che muovono il cibo lungo l'esofago si muovono più lentamente durante la gravidanza. L'utero, crescendo, spinge sullo stomaco e questo può a volte spingere gli acidi gastrici nell'esofago. La GERD in gravidanza può raramente causare complicazioni, come l'esofagite. Il più delle volte, i sintomi si attenuano dopo la nascita del bambino. Il trattamento per le donne incinte non è diverso da quello per la popolazione generale
• Ritardo nello svuotamento gastrico (gastroparesi)
• Malattie del tessuto connettivo come l'artrite reumatoide, la sclerodermia o il lupus.

Le scelte dietetiche e di vita possono peggiorare il reflusso acido se già presente:

• Fumo - Il fumo provoca un maggiore rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, una diminuzione della salivazione, un aumento della secrezione acida nello stomaco e la distruzione dello strato protettivo dell'esofago. Tutti questi fattori contribuiscono allo sviluppo del reflusso gastroesofageo nei fumatori. Le ricerche hanno anche dimostrato un legame tra il fumo e alcune delle peggiori complicazioni del reflusso gastroesofageo, tra cui l'esofago di Barrett e il cancro alla gola.
• Alcuni alimenti e bevande, tra cui il cioccolato e i cibi grassi o fritti, il caffè e l'alcol.
• Porzioni abbondanti di cibo: aumentano la pressione nello stomaco.
• Mangiare cibo poco prima di andare a letto
• Alcuni farmaci - calcio-antagonisti, nitrati, betabloccanti, ormoni - progesterone, aspirina

Il sintomo più comune della GERD è il bruciore di stomaco - pirosi (indigestione acida), solitamente descritto come un dolore bruciante al petto che inizia dietro lo sterno e sale verso il collo e la gola.

Molte persone dicono di avere la sensazione che il cibo torni indietro nella bocca, lasciando un sapore aspro o amaro.

Altri sintomi della GERD sono

• nausea (sensazione di vomito)
• vomito
• difficoltà a deglutire

La GERD può anche avere una sintomatologia cosiddetta extra-intestinale, che comprende manifestazioni polmonari (tosse, asma, polmonite da aspirazione - polmonite da cibo inalato). È spesso una delle cause di dolore toracico extra-toracico, alitosi (alito cattivo), usura dello smalto dei denti, laringite (infiammazione della laringe). Può anche causare "globus" (sensazione di un corpo estraneo in gola) o problemi di sonno.

La GERD può essere classificata come malattia da reflusso non erosiva (NERD) o malattia da reflusso erosiva (ERD), che si differenzia in base alla presenza o meno di danni al rivestimento dell'esofago osservati durante l'endoscopia (gastroscopia).

3x complicazioni della malattia da reflusso esofageo

1. Danno all'esofago
2. Aumento del rischio di cancro esofageo
3. Carie dentale

1. Danno esofageo

Se l'acido dello stomaco entra nell'esofago e ne danneggia il rivestimento, può provocare:

• Esofagite (infiammazione dell'esofago) - L'acido dello stomaco irrita il rivestimento dell'esofago e ne provoca il rigonfiamento. Questa infiammazione è chiamata esofagite e può provocare dolore alla deglutizione.
• Ulcere esofagee - La GERD è la principale causa di ulcere esofagee. I sintomi includono deglutizione dolorosa, nausea e dolore al petto.
• Strutture esofagee (restringimento dell'esofago) - Con il tempo, i danni causati dai succhi gastrici possono cicatrizzare l'epitelio esofageo. Quando questo tessuto cicatriziale è abbondante, l'esofago si restringe. Questi punti stretti, chiamati stenosi, rendono difficile la deglutizione di cibi e bevande. Questo può portare a perdita di peso e disidratazione. Le stenosi vengono trattate con una procedura che dilata delicatamente l'esofago (chiamata dilatazione con palloncino).
• Esofago di Barrett - Circa il 5%-10% delle persone affette da GERD sviluppa questa patologia. Gli acidi dello stomaco causano cambiamenti precancerosi nelle cellule (precancerosi - una condizione che precede lo sviluppo di un tumore maligno).

La buona notizia è che solo l'1% delle persone affette da esofago di Barrett si ammala di cancro esofageo: con una diagnosi precoce è possibile rimuovere le cellule anomale dell'esofago.

L'esofago di Barrett non causa sintomi più gravi del GERD stesso, pertanto un paziente con GERD dovrebbe essere esaminato endoscopicamente (gastroscopia).

2. Aumento del rischio di cancro esofageo

Una diagnosi di GERD aumenta leggermente il rischio di sviluppare questo tipo di cancro.

I sintomi di questo tipo di cancro, come la difficoltà a deglutire e il dolore al petto, si manifestano solo in una fase avanzata della malattia, quando è più difficile trattare la patologia.

3. Carie dentale

Il bruciore di stomaco può avere ripercussioni anche sul sorriso: gli acidi dello stomaco possono danneggiare lo smalto, lo strato esterno duro dei denti, indebolendoli e provocando la carie.

La diagnosi di GERD si basa sui sintomi, sugli esami obiettivi, tra cui l'endoscopia, sul monitoraggio ambulatoriale del reflusso e sulla risposta alla terapia antisecretoria.

I sintomi di bruciore di stomaco e rigurgito (il ritorno del cibo dallo stomaco alla bocca) sono i più affidabili per fare una diagnosi presuntiva.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD, gastroscopia)

L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore mostra l'anatomia e identifica l'eventuale presenza e gravità delle complicanze della malattia da reflusso (esofagite, esofago di Barrett, stenosi).

Sulla base dell'anamnesi del paziente e dell'analisi patologica dei campioni bioptici ottenuti durante l'endoscopia, è possibile formulare una diagnosi di GERD.

L'esofagogastroduodenoscopia esclude anche la presenza di altre malattie (ad esempio, l'ulcera peptica) che possono presentarsi in modo simile alla GERD.

Sebbene l'esofagogastroduodenoscopia sia spesso eseguita per la diagnosi di GERD, non è il metodo diagnostico più conveniente. Infatti, l'esofagite è presente solo nel 50% dei pazienti con GERD.

Manometria esofagea

La manometria esofagea registra la funzione dello sfintere esofageo inferiore e dell'esofago (peristalsi). La manometria esofagea è essenziale per il corretto posizionamento della sonda per il monitoraggio del pH nelle 24 ore.

Le indicazioni per la manometria esofagea e il monitoraggio prolungato del pH sono le seguenti:

• persistenza dei sintomi durante l'assunzione di un'adeguata terapia antisecretoria, come la terapia con PPI.
• recidiva dei sintomi dopo l'interruzione dei farmaci che riducono l'acidità
• indagine di sintomi atipici, come dolore toracico o asma, in pazienti senza esofagite
• conferma della diagnosi in vista di un intervento chirurgico antireflusso

Monitoraggio ambulatoriale del pH nelle 24 ore

Il monitoraggio ambulatoriale del pH nelle 24 ore è il criterio standard per la diagnosi di GERD, con una sensibilità del 96% e una specificità del 95%. Quantifica il reflusso gastroesofageo e permette di correlare i sintomi del reflusso agli episodi di reflusso.

I pazienti con esofagite confermata endoscopicamente non richiedono il monitoraggio del pH per stabilire una diagnosi di GERD.

Imaging nella malattia da reflusso gastroesofageo

I semplici risultati radiografici non sono utili nella valutazione dei pazienti con sospetto di diagnosi di GERD, ma sono utili nella valutazione dello stato polmonare e dell'anatomia di base.

Le immagini del torace possono dimostrare la presenza di un'ernia iatale di grandi dimensioni, ma le ernie di piccole dimensioni possono essere facilmente trascurate. Gli studi con contrasto nel tratto gastrointestinale superiore sono la procedura radiologica iniziale di scelta quando si esamina un paziente per il quale si sospetta la presenza di GERD.

Le malattie infiammatorie e neoplastiche dell'esofago sono meglio rilevate con tecniche a doppio contrasto, mentre le tecniche a contrasto singolo sono più sensibili per i difetti strutturali come le ernie iatali e le stenosi o gli anelli esofagei.

Sebbene lo svuotamento gastrico ritardato sia presente fino al 60% dei pazienti con GERD, questo difetto di svuotamento è di solito un fattore secondario nella patogenesi della malattia nella maggior parte dei pazienti (ad eccezione dei pazienti con diabete mellito avanzato o disturbi del tessuto connettivo).

I pazienti che presentano un ritardo nello svuotamento gastrico di solito accusano, tra gli altri sintomi, gonfiore e pienezza dopo aver mangiato.

Le indagini sullo svuotamento gastrico possono essere utili nella valutazione dei pazienti in cui si ritiene che il ritardo dello svuotamento gastrico contribuisca ai sintomi della GERD.

Metodi nucleari

La scintigrafia del reflusso gastroesofageo può essere eseguita con succo d'arancia acido marcato con tecnezio-99.

Tuttavia, la scintigrafia del reflusso gastroesofageo ha un ruolo minore nel paziente adulto a causa della sensibilità limitata e della disponibilità di altri metodi.

La scintigrafia del reflusso gastroesofageo è molto più comunemente utilizzata nei neonati e nei bambini per la natura non invasiva dello studio e la dose di radiazioni relativamente bassa. Nei neonati e nei bambini, viene spesso eseguita con latte marcato.

Impedenza elettrica esofagea intraluminale

L'impedenza elettrica esofagea intraluminale è un metodo di indagine più recente, utile per rilevare sia il reflusso acido che quello non acido, misurando il reflusso nell'esofago.