Ulcere da decubito: perché si formano, come si manifestano e come guariscono?

Le piaghe da decubito (tecnicamente decubito) sono lesioni della pelle e dei tessuti sottocutanei. Il decubito si verifica a causa di una combinazione di fattori di rischio, tra cui in particolare la pressione cronica sulla superficie corporea, sulla pelle e sulle superfici ossee sottocutanee, che nella maggior parte dei casi sono le aree più sollecitate dal peso del corpo.

Le aree più comunemente colpite sono:

• Testa
• colonna vertebrale cervicale, ultima, settima vertebra
• scapole
• gomiti
• colonna vertebrale lombare, zona sacrale (parte sacrale)
• natiche (glutei)
• talloni
• in posizione laterale, soprattutto le anche e il trocantere, la gamba, la spalla, il polso, la tempia, il capo
• in posizione prona, anche le ginocchia, le dita dei piedi, i palmi delle mani, la parte appesantita della testa
• da seduti, sotto le ginocchia, talloni

Le ulcere da decubito sono aree circoscritte di danno alla pelle o, nei casi peggiori, ai tessuti sottocutanei. La maggior parte di esse insorge in presenza di un piccolo strato di grasso sottocutaneo, che agisce in modo protettivo, ad esempio come cuscinetto o addirittura come isolante del calore. Questa lesione (malattia) insorge a causa di un'esposizione prolungata nell'arco di pochi giorni, ma in condizioni inadeguate insorge anche rapidamente, nel giro di poche ore.

Le domande più frequenti sono:
Perché si formano le ulcere da decubito e quanto tempo ci vuole?
Come si manifestano e che aspetto hanno?
Cosa aiuta a contrastarle e come si curano?

In letteratura esistono diverse definizioni che hanno una spiegazione uniforme. Il decubito è una ferita cronica che deriva da un'alterazione del microcircolo (piccolo apporto di sangue), con conseguente insufficiente apporto di sangue, ossigenazione e nutrienti.

L'insufficiente apporto di sangue (ischemia) provoca il danneggiamento dei tessuti, cioè della pelle, del tessuto sottocutaneo e dei muscoli. Si verifica un'ulcerazione (nota anche come ulcera) e, nei casi peggiori, la morte dei tessuti (necrosi). L'origine delle piaghe da decubito è dovuta a fattori esterni e interni.

Dati sulle ulcere da decubito:
Il 70% di tutte le ulcere da pressione si verifica in persone di età superiore ai 70 anni
Il 60% delle ulcere da pressione si verifica entro le prime due settimane
Il 17% dei pazienti in lungodegenza presenta ulcere da pressione
Il 34% delle ulcere da pressione si verifica nella regione sacrale
Il 26% delle ulcere da pressione si verifica sui talloni.

Le piaghe da decubito, soprattutto quelle a uno stadio più avanzato, sono a rischio di complicazioni. La ferita è una porta d'ingresso per le infezioni - batteri. Questa complicazione peggiora il processo di guarigione della ferita, ma anche le condizioni generali della persona. La sepsi (avvelenamento del sangue) è pericolosa e ha come conseguenza la morte.

Altre complicazioni sono il sanguinamento, la formazione di cisti, nonché la recidiva (ritorno della piaga da decubito dopo la sua guarigione) e le piaghe da decubito croniche. Per questo motivo, il trattamento precoce e la prevenzione delle piaghe da decubito nei pazienti immobili e a rischio dovrebbero essere la prima priorità nell'assistenza infermieristica e domiciliare.

Le ulcere da decubito si verificano come combinazione di fattori esterni e interni, soprattutto nelle persone a rischio, tra cui quelle che hanno problemi di mobilità, parziale o completa, sia quando sono sdraiate che quando sono sedute per lunghi periodi di tempo, ad esempio su una sedia a rotelle.

All'origine delle piaghe da decubito ci sono le forze di pressione, di attrito o di taglio, che agiscono nel punto in cui il peso del corpo esercita la maggiore pressione sulla pelle e sui tessuti sottocutanei. Le zone più a rischio sono quelle con meno grasso sottocutaneo. La pressione su questi tessuti aumenta la pressione sull'osso.

In posizione supina, ad esempio, si tratta dell'area sacrale (osso sacro) e del tallone. In posizione laterale, si tratta di parti del corpo come la tempia della testa, la spalla, il gomito, l'osso lombare, il ginocchio, ma anche il piede. In posizione seduta, l'area sacrale, la zona sotto le ginocchia (se si preme su una sedia o una sedia a rotelle) o i talloni.

Il meccanismo delle piaghe da decubito potrebbe essere sintetizzato in fasi, ovvero:

1. pressione
2. restrizione della microcircolazione o del flusso sanguigno
3. mancanza di ossigeno
4. danno ai tessuti
5. necrosi del tessuto
6. infezione

La pressione si riferisce all'azione di più forze. La pressione è una forza applicata verticalmente e deriva dalla gravità. La pelle, il tessuto sottocutaneo e il muscolo vengono compressi tra il cuscinetto e l'osso, con conseguente interruzione del flusso sanguigno, danno tissutale e decubito.

La forza di taglio si verifica, ad esempio, in posizione semiseduta quando una persona scivola o viene tirata verso l'alto. L'azione contrapposta della pelle e delle strutture inferiori può provocare un'alterazione della microcircolazione del sangue e della linfa in caso di esposizione ripetuta e prolungata, danneggiando i piccoli vasi sanguigni e linfatici.

L'attrito è un terzo esempio di meccanismo. Quando si verifica un attrito ripetuto, si verifica un danno alla superficie della pelle. Se alle forze di attrito si aggiunge un aumento dell'umidità, è molto probabile che si formino piaghe da decubito. Le persone con incontinenza (passaggio spontaneo) di urina e feci sono le più a rischio. Nei pazienti supini, anche gli indumenti senza aria che trattengono l'umidità sono inappropriati.

I fattori di rischio esterni e interni sono elencati nella tabella seguente

La progressione di una piaga da decubito è di solito visibile all'esterno, con la presenza di pelle arrossata. Tuttavia, se il decubito nasce come risultato di un meccanismo di taglio, è invisibile per molto tempo. Il motivo è che le strutture più profonde vengono danneggiate per prime e si forma una ferita profonda, un'ulcera.

La tabella elenca gli stadi di un'ulcera da pressione

In alcuni testi si parla di 5 stadi: nello stadio 4, viene descritto l'interessamento della fascia (guaina) dei muscoli, il gonfiore e l'infiammazione; nello stadio 5, si verifica la necrosi, la distruzione dei tessuti in profondità, che può coinvolgere ossa e articolazioni.

Naturalmente, il decubito non è solo un problema locale. Gli stadi avanzati hanno un impatto generale sull'organismo e peggiorano la malattia di base. Funziona anche al contrario: la malattia a lungo termine influisce negativamente sia sullo sviluppo che sulla guarigione della piaga da decubito.

L'infezione della cute lesa e delle strutture più profonde è una complicazione grave, che peggiora la guarigione del decubito, ma anche le condizioni generali della persona. La sepsi è pericolosa, la cui forma grave è letale. Di conseguenza, la piaga da decubito è una fonte di perdita di proteine. La riduzione dei livelli proteici rende più difficile la guarigione e aggrava la malnutrizione.

Le complicazioni del decubito comprendono:

• eczema, causato dall'infezione della pelle in risposta ai batteri.
• diffusione dell'infezione al sangue da parte dei batteri, con conseguenti danni al cuore e al cervello, infiammazione delle articolazioni
• cellulite, un'infiammazione superficiale o profonda dell'area circostante
• sepsi, come conseguenza dell'infiammazione dell'ulcera da decubito e dell'area circostante
• osteomielite, come conseguenza di piaghe da decubito di quarto grado
• dolore, controllo del dolore prima della manipolazione, prima della riabilitazione, prima della cura della ferita

Cellulite in questo caso significa infiammazione dei tessuti sottocutanei, non un problema estetico delle donne.

Un medico o un operatore sanitario (infermiere, infermiere professionale) può identificare un decubito sospetto osservando i segni esterni. Con un meccanismo di taglio, la manifestazione superficiale esterna può essere tardiva, quindi ci si aspetta una maggiore estensione negli strati più profondi.

Le condizioni della pelle in superficie e le manifestazioni cliniche o il dolore sono utili per determinare il grado dell'ulcera da pressione. Nel caso di ulcere da pressione di terzo e quarto grado, è necessario determinare anche la presenza di un'infezione. Si esegue un tampone per l'esame microbico e la sensibilità agli antibiotici. Il più delle volte si tratta della presenza di vari batteri.

Un esame complementare è la determinazione della CRP, per confermare la diffusione dell'infezione. In alternativa, si esegue l'esame della temperatura corporea. Anche la determinazione delle proteine plasmatiche (albumina) rientra tra gli esami di laboratorio importanti.

Successivamente, può essere eseguito un esame dei vasi sanguigni, utilizzando la sonografia duplex. Anche la fotografia dell'ulcera da decubito è un valido aiuto, per favorire il trattamento. Le fotografie aiutano a confrontare lo stato di danno o di guarigione.

Per i pazienti a rischio, è possibile valutare il rischio di sviluppare un'ulcera da pressione, sulla base della scala Norton. La valutazione avviene sommando i singoli punti. Se il punteggio è inferiore a 25 punti, la persona è a rischio di sviluppare un'ulcera da pressione. Minori sono i punti, maggiore è il rischio di sviluppare un'ulcera da pressione.

La tabella mostra la scala di valutazione del rischio Norton per le ulcere da pressione

I decubiti si formano in seguito a una pressione prolungata. Tuttavia, in presenza di condizioni favorevoli, l'interazione dei fattori di rischio può verificarsi nel giro di poche ore. La maggior parte dei decubiti si forma già entro le prime due settimane. Ad esempio, dopo l'immobilizzazione di una persona.

Nei pazienti immobili, è una conseguenza di un'assistenza inadeguata o impropria, e quindi di un posizionamento trascurato. Ciò si verifica non solo nell'ambiente ospedaliero, nell'assistenza infermieristica, ma anche nell'ambiente domestico.

All'inizio si osserva un arrossamento circoscritto della pelle, che però non è danneggiata. Nelle persone con la pelle scura può essere presente un pallore. Può essere associato un gonfiore locale. Successivamente, nel secondo stadio, si forma una vescica o un danno cutaneo superficiale.

Lo stadio 3 è più grave. Quando si verifica, lo strato più profondo è danneggiato, ma riguarda solo la fascia. Nello stadio 4, lo strato profondo è danneggiato. Muscoli e tendini sono visibili. Anche le ossa o le articolazioni possono essere danneggiate.

A seconda del tipo di piaga da decubito, può portare a complicazioni. Un esempio è la cellulite, che è un'infiammazione degli strati sottocutanei profondi intorno al decubito. Questo è un rischio conseguente per la diffusione di batteri in tutto il corpo.

Una condizione grave che può portare al decesso è la sepsi. Altri sintomi generali possono essere l'aumento della temperatura corporea e il dolore (anche a livello di tutto il corpo). Se il decubito interessa l'osso, la conseguenza è l'osteomielite, che è una malattia infiammatoria dell'osso.