Trattamento del tetano: farmaci, antibiotici e altre cure specialistiche

Il trattamento di successo del tetano viene eseguito al meglio nel reparto di terapia intensiva in collaborazione con diversi specialisti, tra cui anestesista, neurologo, infettivologo o cardiologo.

Gli obiettivi principali del trattamento sono

• interruzione della produzione di tossina
• neutralizzazione della tossina non legata
• controllo degli spasmi muscolari
• controllo della disregolazione del sistema nervoso autonomo
• terapia respiratoria di supporto adeguatamente temporizzata.

Negli ultimi due decenni, i pilastri della terapia sono stati la sedazione pesante, la paralisi muscolare e la ventilazione polmonare artificiale.

Interruzione della produzione di tossine

Trattamento delle lesioni

La cura locale delle ferite, compresa la pulizia chirurgica delle ferite, è essenziale. I corpi estranei devono essere rimossi dalla ferita. Le ferite devono essere mantenute costantemente umide e lasciate aperte.

Anche i tessuti morti e necrotici devono essere rimossi chirurgicamente.

Trattamento antimicrobico

Gli agenti antimicrobici sono comunemente somministrati ai pazienti affetti da tetano, ma è probabile che svolgano solo un ruolo relativamente minore nel trattamento. La penicillina, efficace contro la maggior parte dei clostridi, non è più raccomandata per il tetano. La penicillina, in quanto antagonista del GABA (il principale neurotrasmettitore del SNC), può esacerbare le convulsioni.

Attualmente, l'opzione terapeutica appropriata è la somministrazione endovenosa di metronidazolo (500 mg ogni 6 ore negli adulti o 7,5 mg/kg ogni 6 ore nei neonati).

Altri antibiotici sono la clindamicina, la tetraciclina e la vancomicina.

Neutralizzazione della tossina non legata

Purtroppo, la somministrazione di un'antitossina che dovrebbe inattivare la tossina legata nel sistema nervoso centrale non è utile, perché la tetanospasmina è irreversibilmente legata ai tessuti e solo la tossina non ancora legata può essere inattivata.

Neutralizzando la tossina ancora in circolo prima che si leghi alle cellule nervose, si impedisce la diffusione della tossina nel SNC e si riducono così in modo significativo gli altri sintomi del tetano. Quando si sospetta questa infezione, è necessario iniziare immediatamente un trattamento specifico.

Controllo degli spasmi muscolari

Gli spasmi muscolari massicci possono causare insufficienza respiratoria, soffocamento e portare a un esaurimento generale.

La provocazione degli spasmi muscolari può essere ridotta ponendo il paziente in una stanza buia e silenziosa.

La sedazione e il rilassamento muscolare possono essere ottenuti somministrando diazepam e altri farmaci del gruppo delle benzodiazepine (lorazepam o midazolam), ugualmente efficaci. Sebbene questi agenti siano in grado di antagonizzare indirettamente l'effetto della tossina, non ripristinano i processi inibitori disturbati nel SNC.

Se le convulsioni non possono essere sufficientemente alleviate, si ricorre ai cosiddetti bloccanti neuromuscolari. Il blocco neuromuscolare può essere ottenuto con farmaci curativi. I farmaci più comunemente utilizzati sono il pancuronio e il vecuronio.

Trattamento della disregolazione del sistema nervoso autonomo

Viene trattata sopprimendo l'eccessivo rilascio di catecolamine che causa la disfunzione autonomica.

I farmaci utilizzati sono, ad esempio, il lablol o la morfina, quest'ultima comunemente usata per controllare la disfunzione autonomica, indurre sedazione e regolare la frequenza cardiaca. Altri farmaci adatti sono, ad esempio, l'atropina, la clonidina e la bupivicaina epidurale.

Assistenza ventilatoria e di supporto

La tracheostomia (un'apertura per consentire la respirazione creata nella gola) e il trasferimento nell'unità di terapia intensiva devono essere eseguiti tempestivamente, prima che inizino le convulsioni.

La tracheostomia deve essere eseguita entro 24 ore dalla diagnosi nei pazienti che si prevede sviluppino un tetano da lieve a moderato.

Inizialmente si utilizza l'intubazione endotracheale (un tubo inserito nelle vie aeree attraverso la cavità orale). Con la ventilazione meccanica a lungo termine, il paziente dovrebbe essere ventilato attraverso una tracheostomia. Questo permette anche una migliore aspirazione del muco e previene il laringospasmo, che aumenta la mortalità.

Inoltre, impedisce l'aspirazione delle secrezioni e l'asfissia o consente l'introduzione di sonde aggiuntive necessarie per la nutrizione.

L'obiettivo principale della terapia di supporto è prevenire queste complicazioni:

• infezioni nosocomiali
• ulcere da decubito
• emorragie gastrointestinali
• eventi tromboembolici
• stenosi tracheale

I pazienti affetti da tetano grave sono costretti a letto e ventilati per lunghi periodi di tempo: la durata media della degenza nelle unità di terapia intensiva è di circa 33-40 giorni.

Durante questa degenza vengono nutriti e idratati per via parenterale, cioè i nutrienti vengono somministrati direttamente nelle vene.

Un adeguato supporto nutrizionale riduce al minimo le complicazioni causate dalla malnutrizione, mantiene l'equilibrio elettrolitico e migliora il trattamento delle aritmie cardiache.

La prevenzione del tromboembolismo prevede la somministrazione di eparine, eparine a basso peso molecolare o altri anticoagulanti. La loro somministrazione non viene ritardata. I pazienti in posizione supina sono ad alto rischio di coaguli di sangue e del loro percorso verso il flusso sanguigno dei polmoni o del cervello.