Tetano: quali sono le cause dell'infezione e i sintomi?

Il tetano è una malattia infettiva che colpisce principalmente il sistema nervoso.

In passato, questa malattia insidiosa è stata in cima alla lista della mortalità, soprattutto per i neonati e i bambini.

Grazie all'immunizzazione attiva, il tetano è stato quasi completamente debellato, ma in rari casi specifici, in incidenti e infortuni, soprattutto in campagna, può ancora manifestarsi nel mondo moderno.

Iltetano è una malattia del sistema nervoso causata da una tossina prodotta da un batterio chiamato Clostridium tetani.

È una delle malattie infettive mortali più comuni al mondo.

La maggior parte dei casi di tetano neonatale e dell'adulto nei Paesi in via di sviluppo è dovuta a nascite in condizioni igieniche precarie, aborti non medicati, vaccinazione materna inadeguata e cura insufficiente delle ferite profonde.

Inoltre, il clima e il pH del suolo nei tropici possono contribuire all'aumento della prevalenza dell'agente causale della malattia, il Clostridium tetani.

L'immunità naturale nelle comunità non vaccinate è di circa il 30% e aumenta con l'età. L'incidenza dell'infezione e della mortalità dopo il periodo neonatale è maggiore nei maschi che nelle femmine.

Le principali manifestazioni dell'intossicazione sono principalmente la disfunzione neuromuscolare, che si manifesta con spasmi muscolari causati dall'esotossina tetanica, la tetanospasmina.

Il tetano può manifestarsi in quattro forme cliniche:

• Generalizzato
• locale
• cefalico
• neonatale

Il Clostridium tetani è un batterio Gram-positivo anaerobio a forma di bastoncello che ha la capacità di formare le cosiddette spore terminali. Questa capacità di formare spore conferisce al batterio la sua caratteristica forma microscopica a bastoncello ed è anche il motivo della sua estrema resistenza.

Le spore sono resistenti al calore e agli antisettici e sono in grado di persistere nei tessuti per mesi.

Sopravvivono per anni nel terreno e possono essere trovate anche nella polvere di casa, nel sale, nell'acqua dolce, nelle feci di animali e persino nell'eroina contaminata.

La porta d'ingresso per la C. tetani è di solito una lesione cutanea causata da ferite o graffi, punture profonde, ustioni e contusioni.

In alcuni casi, non è possibile identificare un punto di ingresso chiaro dell'infezione: in questi casi, la fonte dell'infezione può essere il tratto gastrointestinale, le tonsille infiammate, una lesione all'orecchio o un vaccino, un siero o una trasfusione contaminati.

Circa il 50% dei casi di tetano è legato a un incidente.

Circa il 20% delle lesioni infette è dovuto a una causa sconosciuta e nel 5% la fonte dell'infezione non può essere identificata.

Una volta penetrate nei tessuti, le spore si trasformano in una forma vivente di Clostridium tetani, si moltiplicano e producono tetanospasmina, che entra nei nervi periferici e li attraversa fino al sistema nervoso centrale.

Il secondo modo in cui la tossina si diffonde nell'organismo è attraverso i linfociti.

La tetanospasmina agisce sia sul sistema nervoso centrale che su quello periferico, disregolando i neurotrasmettitori nelle connessioni nervose, cioè nelle sinapsi.

Il risultato è l'assenza di impulsi inibitori, che si manifesta con le caratteristiche convulsioni, crisi epilettiche e la predominanza della componente simpatica del sistema nervoso autonomo.

Il paziente rimane pienamente cosciente perché la tossina non influisce sullo stato mentale o sulla coscienza.

È stata rilevata un'ulteriore attività della tetanospasmina nei sistemi neurocircolatorio, neuroendocrino e nervoso autonomo.

Una volta che la tossina si è legata al tessuto, non può essere dissociata o neutralizzata dall'antitossina tetanica, che può solo impedire un ulteriore legame della tossina ancora libera in circolazione nel SNC.

Il tetano può avere fino a 4 forme cliniche. A seconda di come si manifesta, i sintomi e il decorso variano.

Tetano generalizzato

Il tetano generalizzato è la forma clinica più comune del tetano e può insorgere in seguito a lesioni relativamente lievi.

I pazienti affetti da questa forma di tetano presentano una contrazione tonica dei muscoli scheletrici e spasmi muscolari occasionalmente intensi.

Le contrazioni e gli spasmi muscolari periodicamente ricorrenti costituiscono il quadro clinico tipico della malattia:

• opistotono (piegamento di tutto il corpo all'indietro)
• collo rigido
• trismo (contrazioni spasmodiche dei muscoli della masticazione)
• risus sardonicus (contrazione spasmodica dei muscoli delle guance come in un sorriso)
• rigidità addominale a placche
• periodi di mancanza di respiro (apnea) causati da una forte contrazione dei muscoli del torace e delle corde vocali o della faringe
• incapacità di deglutire (disfagia).

L'insorgenza di questi sintomi può essere rapida e insidiosa.

Le manifestazioni iniziali tipiche sono spasmi dolorosi, trismo, difficoltà a deglutire, rigidità unilaterale o bilaterale del collo e di altri gruppi muscolari come il torace o l'addome, che si verificano in circa il 50% dei casi.

Con il progredire della malattia, vengono colpiti altri gruppi muscolari. Uno dei sintomi più gravi è la comparsa di spasmi dei muscoli paraspinali (muscoli intorno alla colonna vertebrale). Gli spasmi provocano un grave opistotono, ovvero una flessione a forma di arco del corpo.

Nei bambini piccoli, gli spasmi sono così forti che i piedi possono toccare la testa. In questa situazione sono frequenti anche le fratture vertebrali.

Gli spasmi tetanici continuano per diversi giorni, aggiungendo sempre più gruppi muscolari. Le condizioni del paziente si deteriorano in modo significativo. Oltre alle fratture vertebrali, si verificano anche fratture di altre ossa, con conseguente emorragia nei muscoli.

Anche piccoli stimoli, come luce, correnti d'aria, suoni (ad esempio, voci) e tocco leggero, possono scatenare e aggravare gli spasmi. Questi spasmi sono molto dolorosi e possono colpire tutti i muscoli che controlliamo con la volontà, oltre a quelli che impegniamo automaticamente, come i muscoli della laringe.

A questo punto la malattia diventa veramente fatale.

I sintomi dell'iperattività del sistema nervoso autonomo si manifestano nelle prime fasi come irritabilità, irrequietezza, sudorazione e tachicardia.

Nelle fasi successive della malattia, si verificano sudorazione eccessiva, aritmie cardiache, ipertensione o ipotensione fluttuante e febbre. Particolarmente pericolosi sono gli episodi di rallentamento della frequenza cardiaca (bradicardia) e di abbassamento della pressione arteriosa (ipotensione), la cui combinazione può portare all'arresto cardiaco.

I pazienti con complicazioni cardiovascolari devono essere ricoverati in un letto di terapia intensiva dove sono disponibili il supporto respiratorio con ventilazione polmonare artificiale e la paralisi terapeutica.

Le convulsioni e le complicazioni cardiovascolari si verificano più comunemente durante la prima settimana di malattia e si risolvono lentamente nelle 2-4 settimane successive.

Tetano localizzato

Il tetano localizzato è una manifestazione relativamente rara del tetano, che si verifica quando l'antitossina circolante impedisce la diffusione della tossina nell'organismo, ma non è sufficiente a bloccare l'assorbimento locale della tossina nel sito della ferita.

Il risultato è una contrazione muscolare prolungata, persistente e dolorosa nel punto della ferita, che può durare fino a diverse settimane.

Tetano kefalico

Anche il tetano kefalico è una manifestazione rara del tetano.

Nasce da lesioni alla testa e al collo e quindi colpisce solo i nervi cranici. Tutti i nervi cranici possono essere colpiti, da soli o in combinazione. Il nervo più comunemente coinvolto è il VII nervo cranico, il nervo facciale, che innerva i muscoli facciali.

I pazienti soffrono di disfagia, trismo e neuropatie craniche locali.

Il tetano kefalico può precedere la forma generalizzata o presentarsi solo in forma isolata.

Tetano neonatale

Il tetano neonatale si verifica spesso in bambini nati naturalmente (per via vaginale) da madri non immunizzate.

L'inadeguata immunizzazione materna e le pratiche di nascita inappropriate sono responsabili dell'elevata incidenza di questa malattia nei Paesi in via di sviluppo.

Alcuni gruppi etnici praticano pratiche non asettiche per la cura delle ferite e del cordone ombelicale, lasciando spesso che il cordone ombelicale si secchi e muoia o applicandovi fango, burro, feci, ecc.

Questa forma di tetano compare di solito nei neonati entro 14 giorni dalla nascita e si presenta con convulsioni, trismo, rigidità, opistotono e convulsioni.

La mortalità è elevata.

I neonati muoiono più comunemente a causa di complicazioni associate, come emorragia del SNC, polmonite, emorragia polmonare e spasmi laringei con incapacità di respirare e soffocamento.

Il tetano viene spesso diagnosticato sulla base di un quadro clinico tipico.

Il test della spatola è un test semplice che può essere utilizzato come test diagnostico. In questo test, una spatola viene inserita nella bocca in modo che il bordo posteriore della spatola tocchi la parete della laringe. Se è presente il tetano, questo tocco della spatola provoca una contrazione riflessa dei muscoli masticatori, in particolare dei muscoli masseteri.

La diagnosi specifica del tetano attraverso gli esami di laboratorio è difficile. Attualmente non esiste un test che confermi o escluda la diagnosi in modo inequivocabile. Vengono utilizzati solo i test che escludono altri tipi di intossicazione.

L'emocromo è per lo più normale, i parametri del liquido cerebrospinale sono normali e l'elettroencefalogramma e l'elettromiogramma sono fisiologici o solo lievemente e non specificamente anormali.

I risultati microscopici possono mostrare i caratteristici bacilli Gram-positivi con spore terminali; tali risultati microscopici positivi si verificano in un terzo dei pazienti.

La valutazione della gravità della malattia è importante: il riconoscimento precoce dei segnali di allarme di un decorso grave può aiutare a stabilire il momento giusto in cui è necessario proteggere le vie aeree.

Il primo passo consiste nel determinare la durata del periodo di incubazione (dalla lesione alla prima comparsa di convulsioni), che è inversamente correlata alla gravità della malattia.

Il tetano acquisito tramite infezione dell'utero, del cordone ombelicale, della testa e del collo ha una prognosi peggiore. Un'elevata mortalità è anche associata alla trasmissione dell'infezione tramite iniezione intramuscolare e iniezione di eroina.

La diagnosi differenziale prevede l'esclusione di queste diagnosi:

• ascessi parafaringei, peritonsillari e infezioni dentali, che possono presentarsi solo con trismo e disfagia
• poliomielite e altre forme di encefalomielite virale che causano un'alterazione della coscienza (il tetano non causa un'alterazione della coscienza)
• meningoencefalite (compresa la rabbia) e meningite, che possono causare un torcicollo, ma anche un cambiamento di coscienza
• paralisi di Bell, che colpisce solo il VII nervo cranico
• tetania ipocaliemica, diagnosticata da bassi livelli sierici di calcio
• avvelenamento da stricnina (veleno per topi), diagnosticato da esami tossicologici su siero, urine e tessuti
• sindrome neurolettica maligna, in cui i pazienti presentano un'alterazione dello stato mentale
• sepsi
• convulsioni in altre malattie

Il decorso della malattia è influenzato dall'età e dalle comorbidità del paziente.

Il periodo di incubazione è solitamente di 3-14 giorni dopo la lesione.

In un terzo dei pazienti non è possibile dimostrare l'esistenza di una lesione recente: ad esempio, la lesione può essere troppo banale o l'infezione è insolita, ad esempio una rara infezione della pelle, dei denti, delle orecchie, un aborto o un'iniezione intramuscolare infetta.

Il decorso completo del tetano dura solitamente da 14 a 28 giorni.

La durata e il decorso del tetano sono determinati dalla sede e dalla quantità di tossina legata. La gravità dei segni clinici può variare e dipende principalmente dalla quantità di tossina che entra nel sistema nervoso centrale.

I sintomi progrediscono e si sviluppano fino a 14 giorni dopo la comparsa dei primi sintomi. La gravità dei sintomi è legata al periodo di incubazione e al tempo che intercorre tra il primo sintomo e la comparsa delle convulsioni. Più lungo è l'intervallo, più lieve è il decorso clinico della malattia.

Inoltre, la malattia può avere un decorso più lieve nei soggetti con livelli di anticorpi antitetanici preesistenti.

Previsioni

Il tasso di mortalità mondiale per il tetano generalizzato è compreso tra il 45 e il 55%. Circa l'1% dei pazienti muore a causa di una forma localizzata di tetano e più del 60% dei neonati muore a causa dell'infezione neonatale.

Si prevede una prognosi sfavorevole della malattia nei pazienti in cui l'intervallo tra la lesione e il trismo è inferiore a 7 giorni o in cui la progressione del trismo avviene in meno di 3 giorni.

Non si notano sequele neurologiche permanenti dopo la guarigione del tetano, ma i pazienti riferiscono una rigidità muscolare residua durante il recupero, che dura diversi mesi.

Prevenzione

La prevenzione efficace del tetano nelle ferite e nelle ustioni prevede 3 regole fondamentali:

1. valutazione critica della contaminazione della ferita, soprattutto quando si sospetta una contaminazione del suolo con escrementi di animali.
2. pulizia accurata della ferita e altre cure asettiche della stessa
3. immunizzazione attiva e passiva del ferito contro il tetano prima della ferita