Ulcera tiberina: cos'è, come si manifesta e che aspetto ha?

L'ulcera tibiale (ulcus cruris) è definita come una ferita cronica che si estende a varie profondità nella pelle e nelle strutture sottocutanee.

Colpisce circa il 3-5% della popolazione e le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di questa patologia rispetto agli uomini.

Che cos'è una ferita cronica?

Una ferita cronica è definita come un'interruzione della continuità della superficie cutanea, dell'integrità del corpo, un'alterazione della struttura anatomica e della funzione cutanea associata. Il tempo di guarigione è solitamente superiore alle 6 settimane. Può derivare da qualsiasi ferita.

Le ferite croniche comprendono

• ulcere tibiali
• ulcerazioni diabetiche
• ulcere da decubito
• ustioni estese
• monconi di amputazione

Molti di noi pensano che sia una malattia di cui soffrono solo gli anziani, ma può colpire anche i pazienti più giovani.

Nella fascia di età superiore ai 70 anni si manifesta in circa il 4-5% della popolazione, mentre nei più giovani la malattia colpisce circa l'1% delle persone.

L'ulcera tifoidea riduce significativamente la qualità della vita del paziente: non è solo un problema di salute, ma incide anche in modo significativo sugli aspetti sociali, economici e psicologici della vita.

Nelle fasce di età più giovani, la malattia è causa di incapacità lavorativa a lungo termine. In alcuni casi, i pazienti non sono in grado di svolgere il loro lavoro originario. A volte è causa di invalidità.

Il trattamento delle ulcere tibiali è lungo ed economicamente impegnativo. La determinazione della causa della malattia è fondamentale per il successo del trattamento.

Le cause dell'ulcera tibiale sono diverse e per questo motivo si parla di malattia poliziologica.

L'insorgenza di un'ulcera dipende da molti fattori, tra cui l'obesità, l'età, la predisposizione congenita, l'ipertensione, il diabete mellito, la trombosi, il trattamento ormonale e lo stile di vita.

Le ulcere di origine venosa rappresentano la maggior parte dello spettro eziologico (85%). Circa il 10% sono ulcere di origine arteriosa. Il restante 5% delle ulcere ha altre cause.

Nella sezione seguente descriveremo le diverse cause della malattia:

Cause esterne

1. Ulcerazioni causate da influenze fisiche

• Ulcerazioni post-traumatiche - si verificano in seguito a fratture complicate della gamba. Nella maggior parte dei casi sono associate a un'importante perdita di tessuto, necrosi del tessuto. Sono accompagnate da segni di infezione.
• Ulcerazioni di origine termica - sono una manifestazione delle ustioni di stadio III e IV. Insorgono dopo la separazione delle appendici bruno-nerastre. Riproducono l'estensione originale della necrosi.
• Ulcerazioni di origine fredda - le ulcerazioni di scarsa guarigione nel congelamento di II stadio interessano per lo più le parti periferiche degli arti. Compaiono solo dopo un certo periodo di latenza.
• Ulcerazioni da pressione (decubito) - si verificano in aree sottoposte a una pressione elevata. L'ischemia locale della pelle provoca fascicoli necrotici sulle aree arrossate, che si trasformano gradualmente in difetti ulcerativi.

2. Ulcerazione dovuta a cause chimiche

Le cause chimiche di ulcerazione comprendono acidi, fertilizzanti artificiali, estratti vegetali, farmaci e disinfettanti.

Nel punto di contatto con le sostanze chimiche si verifica un'infiammazione che porta alla morte dei tessuti. Ad esempio, la necrosi coagulativa (morte dei tessuti) è causata da alcali concentrati. Gli acidi causano necrosi coagulativa.

3. Ulcerazione di origine infettiva

Le malattie che possono provocare un'ulcera tibiale sono l'erisipela, la tubercolosi, le micosi, la lebbra, la sifilide al III stadio, l'herpes zoster e altre.

4. Ulcerazione arteficiale

La causa di questo tipo di ulcera può essere costituita da sostanze chimiche che bruciano la pelle, ma anche da una causa fisica, ad esempio una bruciatura di sigaretta.

Cause interne

1. Ulcerazione venosa

Le ulcere venose sono le più comuni (circa l'85%), colpiscono circa l'1% della popolazione e sono considerate la complicanza cutanea più grave dell'insufficienza venosa cronica.

La flebotrombosi è generalmente considerata un importante fattore di rischio per lo sviluppo di alterazioni cutanee e ulcerazioni tibiali, che vengono definite sindrome post-trombotica.

Che cos'è l'insufficienza venosa cronica, come si manifesta, ha dei rischi?

2. Ulcerazione arteriosa

È il risultato di una malattia arteriosa periferica degli arti inferiori. L'entità delle alterazioni vascolari determina le dimensioni e la velocità di diffusione dell'ulcerazione.

Sulle pareti dei vasi si formano placche sclerotiche, microtrombosi, fibrosi e calcificazioni, con conseguente restringimento del lume arterioso e conseguente ischemia cronica e morte dei tessuti.

Che cos'è la malattia arteriosa periferica?

Il termine arteriopatia periferica si riferisce a un gruppo di malattie che, in ultima analisi, determinano una riduzione del flusso sanguigno attraverso le estremità. Può essere presente da sola o in combinazione con altre malattie.

3. Ulcerazione linfoide

Il linfedema primario e secondario delle gambe si manifesta con gonfiori estesi. I gonfiori morbidi si trasformano gradualmente in gonfiori duri, con manifestazioni ipercheratotiche e verrucose.

A causa dell'alterazione della funzione delle fibre nervose che regolano il metabolismo dei tessuti, si formano grandi ulcere con forte secrezione.

4. Ulcerazione ematopatogena

Questo tipo di ulcera è associato a disturbi dei componenti del sangue (eritrociti, leucociti, piastrine, proteine del plasma).

Le principali cause di ulcerazione sono

• anemia
• malattie mieloproliferative - trombocitemia (eccesso di piastrine nel sangue)
• disproteinemia (macroglobulinemia, microglobulinemia, crioglobulinemia)
• porpora trombocitopenica

5. Ulcerazione nei disturbi della coagulazione

L'alterazione dell'equilibrio tra endotelio vascolare ed emostasi interna porta a gravi alterazioni del sistema di coagulazione del sangue.

Può anche causare disturbi nella diffusione e nel metabolismo, con conseguenti alterazioni alla base dello sviluppo di un'ulcera tibiale.

6. Ulcera nei disturbi metabolici

Le cause metaboliche che possono indurre una necrosi locale includono il diabete mellito, l'accumulo di sostanze prodotte dall'organismo (acido urico) e di sostanze estranee metabolizzate (farmaci).

7. Ulcerazioni neuropatiche

Si verificano soprattutto nella neuropatia diabetica, nella neuropatia alcolica, nella lebbra, nella carenza di vitamina B1 e nella polineuropatia.

8. Vasculiti

Levasculiti non sono una causa comune di sviluppo di un'ulcera tibiale. Le vasculiti ulcerose sono causate da vari farmaci, infezioni, alimenti o malattie sistemiche.

9. Tumori ulcerosi

Una delle cause di ulcera tibiale può essere la rottura di un tumore. I tumori più comuni che provocano un'ulcera tibiale sono il basalioma, il melanoma, il sarcoma di Kaposi, l'angiosarcoma e lo spinalioma.

10. Ulcerazioni miste

Le ulcere tibiali miste sono piuttosto comuni e possono essere causate da due o più cause. La combinazione più comune è quella delle ulcere tibiali miste di origine arteriosa e venosa.

Le ulcere possono variare per forma e profondità. Il fondo dell'ulcera può essere nero, giallo-grigio-verde (tessuto necrotico), giallo (pus) o rosso vivo (tessuto di granulazione). A volte possono essere molto dolorose.

I seguenti sintomi indicano la probabilità di insorgenza:

• gonfiore
• aumento della pressione sopra la caviglia
• colorazione marrone della pelle
• lipodermatosclerosi - la pelle, soprattutto nell'area del polpaccio, diventa dura, non flessibile e può diventare rossa o marrone
• atrofia bianca

La complicanza più comune della malattia è l'allergia da contatto, che si verifica in seguito all'applicazione eccessiva di farmaci topici o a un'infezione secondaria.

Nella sezione seguente verranno descritte le ulcere tibiali più comuni:

1. Ulcere venose

La localizzazione tipica di un'ulcera venosa è la parte inferiore delle gambe. Le ulcere venose impiegano anni per svilupparsi. I pazienti riferiscono di avvertire una sensazione di tensione e un lieve dolore dopo una prolungata permanenza in piedi. Inoltre, possono verificarsi una sensazione di gambe pesanti e crampi notturni.

Le caratteristiche fondamentali sono

• forma irregolare
• pigmentazione marrone intorno all'ulcera
• polso normale nel piede

2. Ulcere arteriose

Le ulcere arteriose si manifestano soprattutto nelle zone del corpo esposte a piccoli traumi (per esempio, le maglie distali delle dita). Nei pazienti reclinati, possono comparire nelle zone esposte alla pressione (talloni, caviglie).

Le caratteristiche fondamentali delle ulcere arteriose includono

• una forma relativamente regolare
• pelle atrofica e pallida intorno all'ulcera
• polso debole nel piede

Nella sezione seguente descriveremo le fasi dell'esame.

Nella prima fase, il medico si concentra su un'anamnesi accurata, mentre nella fase successiva esegue un esame fisico.

L'aspexia (esame visivo) delle estremità serve a rilevare le alterazioni trofiche (superficie secca e lucida, fessure nelle aree plantari, condizioni delle unghie trofiche). La palpazione serve a rilevare le pulsazioni periferiche.

Gli esami strumentali, di laboratorio e istopatologici aiutano a determinare la causa esatta della malattia. L'esame istopatologico viene utilizzato nella pratica soprattutto per escludere un'eziologia tumorale della malattia.

I metodi di esame comprendono

• esame ecografico
• flebografia (venografia) - una procedura di imaging invasiva utilizzata per visualizzare le vene
• flebografia isotopica
• arteriografia - esame a raggi X delle arterie
• linfoscintigrafia - esame isotopico del sistema linfatico.

Ulteriori esami comprendono esami microbiologici e micologici.

La malattia ha un decorso cronico con recidive. Le recidive si verificano nel 6-15% dei casi entro un anno. Il 50% delle ulcere guarisce entro 4 mesi. Circa il 20% delle ulcere guarisce entro due anni.

La guarigione di un'ulcera tibiale avviene in tre fasi:

1. Fase essudativa (infiammatoria, di pulizia)

Questa fase è caratterizzata da una complessa reazione difensiva dell'organismo, il cui scopo è pulire la ferita. Si sviluppa un'infiammazione caratterizzata da gonfiore, arrossamento, dolore e aumento della temperatura dell'area interessata.

La dilatazione dei vasi sanguigni (vasodilatazione), l'aumento della permeabilità dei vasi sanguigni e l'azione di fattori chemiotattici portano alla migrazione di neutrofili e macrofagi nel sito della ferita.

Allo stesso tempo, vengono secreti mediatori dell'infiammazione, citochine, fattori di crescita e altri fattori chemiotattici che attivano le cellule necessarie alla guarigione.

Cosa sono i fattori chemiotattici?

I fattori chemiotattici (chemiotassine) sono definiti come cellule che attirano neutrofili, macrofagi e linfociti T, o altre cellule infiammatorie, nel sito in cui si sviluppa la reazione infiammatoria.

Nel corso della reazione infiammatoria, i diversi fattori chemiotattici vengono rilasciati a intervalli di tempo diversi. Per esempio, la fase iniziale dell'infiammazione acuta è caratterizzata dalla presenza di neutrofili, mentre nelle fasi successive compaiono macrofagi o linfociti T.

2. Fase proliferativa (di granulazione)

In questa fase si formano nuovi vasi sanguigni (neoangiogenesi). Il tessuto di granulazione riempie gradualmente la ferita. Si forma una rete di fibre di collagene che costituisce la base per il successivo processo di formazione epiteliale.

3. La fase di epitelizzazione

La fase di epitelizzazione è anche definita la fase finale della guarigione della ferita. Le cellule dello strato basale migrano verso la superficie della pelle e allo stesso tempo si spostano dal bordo della ferita al centro della stessa. La maturazione delle cellule porta alla ricostruzione definitiva della pelle con singoli strati e funzioni.

Il successo del processo di guarigione è influenzato non solo dai processi fisiologici, ma anche da molti fattori. I fattori che influenzano direttamente la ferita sono chiamati fattori locali, mentre i fattori che riguardano la salute generale sono chiamati fattori sistemici.

Ad esempio:

• sintesi del collagene - in caso di malnutrizione, infezioni, diabete, ipossia
• intensità della risposta infiammatoria - malattia autoimmune, immunodeficienza
• ambiente di guarigione - iperglicemia nel diabete, acidosi nell'ipossia, umidità

Molti di questi fattori sono interrelati: i fattori sistemici avranno un effetto locale secondario che può avere un impatto negativo sul processo di guarigione.

Al contrario, l'attenuazione dell'effetto dei fattori locali o sistemici può avere un effetto positivo sul processo di guarigione della ferita.

Per questo motivo, nella diagnosi e nel successivo trattamento dobbiamo prestare attenzione a tutti i fattori che possono essere correlati alla ferita.

Nel caso di un'ulcera tibiale, il processo di guarigione è compromesso da molti fattori locali e sistemici.

I singoli fattori che influenzano il processo di guarigione sono elencati nella seguente tabella