Embolia polmonare: perché si verifica, come si manifesta, come viene individuata e trattata?

L'embolia polmonare è una condizione acuta (a insorgenza improvvisa) in cui si verifica un'ostruzione nelle arterie polmonari. La causa più comune di un'ostruzione è la malattia tromboembolica. Un trombo (coagulo di sangue) si stacca e si forma un embolo. Questo proviene principalmente dai vasi sanguigni degli arti inferiori e del bacino.

La malattia tromboembolica si verifica soprattutto in seguito all'immobilizzazione di una persona o di un arto inferiore.

Particolarmente rischiose sono le condizioni post-operatorie, ad esempio dopo una protesi dell'anca o del ginocchio, ma anche quando l'arto inferiore viene immobilizzato con una stecca o un gesso durante una frattura.

Naturalmente esistono altre malattie che possono causare trombosi, come la flebotrombosi degli arti inferiori. Oltre che da un coagulo di sangue, l'ostruzione dei vasi sanguigni è causata anche da altri materiali.

Un'ostruzione dei vasi polmonari può causare:

• un coagulo di sangue (trombo) dopo la fuoriuscita di un embolo
• aria
• grasso
• liquido amniotico
• tumore

L'embolia polmonare è la terza malattia cardiovascolare più comune, dopo l'ipertensione e la malattia coronarica. È anche un importante fattore di rischio e causa di morbilità e morte. È stato riportato che il tasso di mortalità dell'embolia polmonare non trattata è fino al 30%.

La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo riducono questa percentuale al 2-8%.

In passato, la classificazione dell'embolia polmonare si basava sull'estensione dell'occlusione vasale, mentre oggi l'embolia polmonare è determinata dal rischio di mortalità precoce. Entrambe le suddivisioni sono presentate nella tabella.

La maggior parte dei pazienti è interessata a sapere: cos'è, perché si verifica e come si manifesta; come si può individuare e curare; quali sono le sue complicazioni e come mette a rischio le persone; queste e altre informazioni interessanti sono presentate nell'articolo...

La ripartizione dell'embolia polmonare nella tabella

Cos'è la malattia tromboembolica?

La malattia tromboembolica è un processo patologico che deriva dalla presenza di un trombo o di un'embolia nei vasi sanguigni. Ha due sottounità, ossia l'embolia polmonare e la trombosi venosa profonda. La trombosi venosa profonda insorge nelle estremità superiori o inferiori o nella pelvi.

La causa più comune di embolizzazione è la trombosi venosa profonda degli arti inferiori; un'altra è la trombosi dei vasi pelvici, dei reni o nel decorso della vena cava inferiore. Un coagulo di sangue (embolo) può anche causare l'occlusione di vasi nella cavità addominale o nell'arto superiore.

Una condizione grave è l'ictus.

L'embolia polmonare è una condizione pericolosa per la vita. La sua causa più comune è la trombosi profonda degli arti inferiori. Un embolo che si forma nei vasi sanguigni degli arti inferiori viaggia nel flusso sanguigno e occlude le arterie polmonari (rami dell'arteria polmonare, arterie polmonari).

Il trombo ha origine più frequentemente nei vasi degli arti inferiori.

Può anche formarsi nei vasi degli arti superiori o addirittura nella parte destra del cuore. Un coagulo di sangue può anche formarsi in un vaso sanguigno alterato, come accade nelle vene varicose.

La causa dell'embolizzazione nell'arteria polmonare è principalmente la malattia tromboembolica.

Tuttavia, esistono altri materiali che possono essere all'origine della chiusura del vaso, come tessuto adiposo, aria, liquido amniotico o cellule tumorali.

Nella trombosi e nell'embolia polmonare si parla di fattori predisponenti che, soprattutto se combinati tra loro, sono all'origine della difficoltà. Vengono anche chiamati triadi di Virchow. Individuare la presenza di fattori di rischio è fondamentale per le successive misure preventive.

Esistono inoltre fattori di rischio comuni per l'embolia polmonare, che possono essere congeniti o acquisiti.

La trombosi si verifica come sinergia di più fattori, che vengono anche chiamati triadi di Virchow:

• alterazione del meccanismo di coagulazione (coagulazione del sangue)
• interruzione del rivestimento interno dei vasi sanguigni (endotelio)
• rallentamento del flusso sanguigno
  • alterazione dei vasi sanguigni come nelle varici, infiammazione
  • nelle aritmie cardiache
• è coinvolto anche lo stato attuale del sistema fibrinolitico.

Fattori di rischio che sono le cause più comuni di malattia tromboembolica

Un coagulo di sangue (tromboembolo) o altro materiale viaggia attraverso i vasi sanguigni fino a creare un'ostruzione al flusso sanguigno, cioè un'ostruzione nella circolazione polmonare. In una persona sana, il 50% dei vasi sanguigni polmonari è chiuso, creando l'aspetto e l'immagine di un'embolia polmonare massiva.

L'embolo crea un'ostruzione nel bacino dell'arteria polmonare. A seconda dell'entità e della restrizione del flusso sanguigno, la circolazione polmonare è compromessa. La circolazione polmonare compromessa deriva da una riduzione del ritorno venoso al cuore sinistro.

Il sangue ritorna dal lato destro della circolazione al cuore sinistro a una velocità inferiore, causando una riduzione della pressione nella grande circolazione. Tuttavia, si verifica anche un aumento della pressione nell'arteria polmonare (ipertensione polmonare) e nel cuore destro. Quest'ultima è la causa della congestione del cuore destro.

Se l'entità dell'embolizzazione è ampia, come nel caso dell'ostruzione del tronco dell'arteria polmonare, la persona muore improvvisamente. Se si verificano embolizzazioni ripetute ma di piccole dimensioni, si verifica una congestione cronica del cuore destro, un'ipertensione polmonare e successivamente una dilatazione del ventricolo destro.

L'embolizzazione si verifica prevalentemente a causa della trombosi venosa profonda degli arti inferiori, che può essere prossimale o distale. La forma prossimale è localizzata al di sopra del ginocchio, principalmente a causa della trombosi femorale (44,1%) e iliaco-femorale (13,5%). Complessivamente, si può prevedere un rischio di embolia del 50% se non trattata.

La trombosi distale (dai vasi tibiali) è un esempio di trombosi del polpaccio. In questa forma, il rischio è segnalato come compreso tra il 5 e il 25% se non viene trattata precocemente. In circa il 5,1% dei casi, la fonte di embolizzazione è il cuore destro.

Nel 33,9% dei casi in cui è stata eseguita un'autopsia, la fonte dell'embolizzazione non è stata chiarita.

Il coagulo di sangue preme contro la parete del vaso e alcuni coaguli vi aderiscono meglio, mentre altri sono instabili e nella maggior parte dei casi vengono rilasciati nel flusso sanguigno in seguito a una pressione meccanica. Esempi di aumento della pressione sono la tosse, la spinta sulle feci (defecazione), ma anche il vomito o anche l'alzarsi rapidamente.

I sintomi dell'embolia polmonare dipendono dall'entità del coinvolgimento del flusso sanguigno.

Quando un vaso sanguigno è occluso, il flusso sanguigno nella parte del polmone interessata è compromesso. Inoltre, può verificarsi un infarto polmonare se l'apporto vascolare al polmone è danneggiato (meno del 10% dei casi).

In alcuni casi può essere asintomatico, ma il quadro clinico complessivo dipende da diversi fattori:

• l'estensione dell'ostruzione
• dalle dimensioni dell'embolia
• il tempo di sviluppo
• lo stato del sistema cardiovascolare

In genere, l'embolia polmonare si presenta con sintomi quali respiro affannoso, aumento della frequenza respiratoria. Può essere associato dolore toracico. Allo stesso tempo, aumenta anche la frequenza cardiaca. Altri sintomi associati che possono portare alla diagnosi includono tosse, tosse con sangue e anche collasso.

La tabella mostra la percentuale di sintomi tipici dell'embolia polmonare

Nell'embolia polmonare massiva, l'emodinamica è disturbata. La pressione sanguigna nei polmoni aumenta. Ciò mette sotto pressione il cuore destro, che cede. A causa del ridotto ritorno di sangue al cuore sinistro, la pressione sanguigna nella grande circolazione si abbassa. Ne consegue uno shock cardiogeno. Il rischio di un ridotto apporto di sangue al cuore è lo sviluppo di un infarto.

Nella forma massiva dell'embolia polmonare si manifestano sintomi quali:

• aumento della sudorazione.
• Pallore
• riduzione della pressione sanguigna
• tachicardia
• disturbi del ritmo - ritmo galoppante
• ipertensione polmonare
• dilatazione acuta del ventricolo destro
• aumento del ritorno venoso centrale, che si manifesta con un maggiore riempimento delle vene giugulari
• perdita di coscienza, collasso

L'embolia polmonare massiva non trattata ha un elevato rischio di morte, mentre quella trattata ha un rischio di morte del 20%. La morte improvvisa si verifica in circa il 10% dei casi.

Altri sintomi possono essere il blu della pelle (cianosi), che può essere presente inizialmente in periferia, ma in seguito anche a livello centrale (le labbra e le mucose diventano blu). La persona può avere una paura della morte, nota professionalmente come horror mortis.

Può essere associato anche il singhiozzo (singultus). Il soggetto può avvertire una pesantezza allo stomaco, vomitare. Nel tipo cronico, è presente anche un gonfiore degli arti inferiori o un aumento della stanchezza e della debolezza generale. Il collasso può essere il primo sintomo della malattia. Il soggetto può espellere urina e feci spontaneamente.

L'embolia submassiva è meno grave, ma è caratterizzata da mancanza di respiro o dolore dietro lo sterno. In questo tipo non c'è segno di shock. L'occlusione vascolare è inferiore al 50%.

Un'altra forma è l'embolia polmonare successiva, caratterizzata dalla ricorrenza dell'embolizzazione di coaguli più piccoli. È anche detta forma ricorrente. La sua incidenza è riportata intorno al 29%. Molto spesso viene confusa con altre malattie polmonari o cardiache.

Sintomi dell'embolia polmonare in un unico punto:

• Insorgenza improvvisa di dispnea.
• dolore al petto
• tosse
• tosse con sangue
• pallore
• sudorazione
• paura di morire
• svenimento
• respirazione rapida
• aumento del polso
• abbassamento della pressione sanguigna
• shock cardiogeno
• cianosi
• confusione
• trombosi venosa profonda degli arti inferiori
• febbre superiore a 38,5 °C

La diagnosi di embolia polmonare è facilitata da un decorso tipico, che però non è presente in tutti i casi: a volte si verificano errori diagnostici e l'embolia viene confusa con un'altra malattia (per esempio, broncopolmonite, infarto del miocardio o insufficienza cardiaca).

La diagnosi deve essere sospettata in presenza di sintomi di flebotrombosi e di un'elevata positività del D-dimero (più di 500 unità). Si procede all'anamnesi e al monitoraggio del decorso clinico. In alcuni casi, la malattia può essere quasi asintomatica, mentre la morte improvvisa può essere il primo segno della malattia.

I metodi di indagine di base comprendono l'angiopulmografia, in cui un catetere viene inserito in un vaso sanguigno. Successivamente, viene somministrato un mezzo di contrasto. L'esame rivela la perdita di apporto di sangue ai vasi sanguigni, le dimensioni, la forma e il numero di emboli. Esistono anche la TAC, l'angio-TC, la TAC a spirale. Possono essere utilizzate anche la scintigrafia di perfusione, la scansione di perfusione della ventilazione o la radiografia del torace.

Durante l'indagine viene eseguito anche l'ECG, che mostra segni di congestione del cuore destro, tachicardia. Tuttavia, fino al 18% dei pazienti con embolia polmonare ha un ECG normale. L'ECG è importante anche per escludere l'infarto del miocardio.

Si aggiungono l'ecografia, più precisamente l'ecografia duplex delle vene degli arti inferiori, il prelievo di sangue per gli esami di laboratorio per la valutazione dei gas ematici e altri esami del sangue di base. La diagnosi deve escludere altre malattie come infarto, asma, pneumotorace, broncopolmonite, broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Il decorso dell'embolia polmonare può essere variabile, a seconda delle dimensioni dell'embolo e dell'estensione della chiusura vascolare. Può essere lieve o tipico. Sono comuni anche forme asintomatiche.

L'embolia polmonare massiva, tuttavia, ha un decorso grave con la presenza di un'alterazione dell'emodinamica e di shock cardiogeno.

Informazioni interessanti: l'incidenza è di circa 0,5-1/100.000 in Europa. La tromboembolia non trattata ha un alto rischio di recidiva. Il trattamento anticoagulante precoce riduce il rischio di morte per questa malattia fino al 75%.

Se non trattata, può portare alla morte. Una persona può cadere in svenimenti, in cui ha una perdita di coscienza di breve durata. Il decorso più grave è la morte improvvisa, anche come primo sintomo di un'embolia polmonare massiva acuta in una persona precedentemente sana.

Le manifestazioni a lungo termine comprendono l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica, il cor pulmonale e la dilatazione (ingrossamento) del cuore destro. Anche le embolie polmonari ricorrenti sono gravi. La malattia ha un decorso più grave nelle persone trattate a lungo per un'altra malattia cardiaca o polmonare.