Quando è pericoloso l'ittero neonatale? Cos'è e perché si manifesta l'ittero nei neonati?

L'ittero (icterus) è una manifestazione clinica che comporta una colorazione gialla della pelle, delle membrane mucose e delle sclere oculari.

È causato da un aumento della concentrazione di bilirubina extracellulare nel siero e intracellulare nei tessuti oltre il valore fisiologico.

L'ittero neonatale (icterus neonatorum) è la condizione patologica più comune dei neonati.
Colpisce in media un neonato su due. Ne soffre circa il 55% dei neonati pretermine e fino al 90% dei neonati a termine.

• La normale produzione di bilirubina nei neonati sani è di circa 3-4 mg/kg/giorno.
• Il livello normale di bilirubina è di 17-25 µmol/l a qualsiasi età.

Quando la bilirubina supera i 35 µmol/l, si verifica una colorazione gialla delle sclere.
Quando la bilirubina supera i 60 µmol/l, si verifica una colorazione gialla della pelle e delle mucose.

Che cos'è la bilirubina?

La bilirubina è un colorante biliare tetrapirrolico prodotto nel fegato come prodotto di scarto finale del metabolismo del pigmento rosso del sangue, l'emoglobina, dai globuli rossi in disuso.

Il suo ruolo nell'organismo è quello di eliminare i radicali liberi e rallentare i danni ai lipidi causati dai processi ossidativi.

Viene sintetizzata principalmente nel fegato, nella milza, nel midollo osseo, ma anche nella pelle, da dove entra nel sangue.

1. La bilirubina non coniugata si lega alle albumine (proteine senza componente glucidica) presenti nel sangue e viene trasportata al fegato attraverso il flusso sanguigno.
2. Nel fegato, viene convertita in bilirubina coniugata, che viene escreta nella bile, da dove passa all'intestino e infine esce dal corpo con le feci.

In presenza di elevate concentrazioni di bilirubina nel sangue, una certa quantità viene escreta nelle urine, mentre il resto si deposita nella pelle, nelle mucose e nei tessuti.
In caso di carenza, le feci non hanno il caratteristico colore marrone, ma sono bianche (coliche).

Con un'alterazione della microflora intestinale, si può formare la biliverdina e le feci sono di colore verde.

Tabella dei valori di bilirubina totale nei neonati

La causa dell'ittero neonatale è rappresentata da elevati livelli di bilirubina, prodotta dalla disgregazione degli eritrociti con conseguente rilascio di emoglobina e sua metabolizzazione.

È definito come un'elevata bilirubina sierica o plasmatica - iperbilirubinemia superiore al 95% del nomogramma di Bhutani.

La bilirubina è un prodotto del catabolismo dell'emoglobina che si deposita nei tessuti, nella pelle e nella sclera degli occhi.
Si manifesta esternamente con una colorazione gialla.

Un disturbo del metabolismo della bilirubina nel neonato porta a:

• elevati livelli di eritrociti nel sangue del neonato
• insufficiente funzionalità del fegato, che normalmente scompone la bilirubina.

Fisiopatologia dell'ittero neonatale

Il feto in utero non è in grado di respirare da solo.
Pertanto, il trasporto di ossigeno è assicurato da un numero maggiore di globuli rossi (eritrociti).

Da questo momento in poi, la respirazione diventa parte della vita di ogni creatura vivente.

I globuli rossi in eccesso non sono più necessari per trasportare l'ossigeno e quindi diventano superflui.
L'organismo si occupa dei globuli rossi superflui scomponendoli - emolisi.

Quando si rompono, viene rilasciato nel sangue un pigmento rosso (emoglobina), che viene ulteriormente metabolizzato in un pigmento giallo (bilirubina).

Nel periodo fetale, la bilirubina viene trasportata al feto attraverso la placenta (transplacentare). Il fegato è solo leggermente attivo.

La bilirubina, come gli eritrociti originari, è presente in grandi quantità (iperbilirubinemia). L'organismo del neonato e il fegato sottosviluppato non sono sufficienti per eliminarla. Si accumula nella pelle, nelle mucose, nella sclera e nei tessuti, manifestandosi con una colorazione gialla della pelle e della sclera.

Perché l'iperbilirubinemia è pericolosa?

L'iperbilirubinemia neonatale è una condizione in cui la concentrazione di bilirubina nel siero o nel plasma è superiore al 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Fino all'85% dell'iperbilirubinemia è dovuta alla degradazione degli eritrociti, mentre solo il 15% è dovuto a problemi epatici o alla degradazione di altre emoproteine. L'iperbilirubinemia è dovuta all'aumento della produzione e alla contemporanea diminuzione dell'escrezione di bilirubina.

Dopo la rimozione completa della bilirubina in eccesso, la condizione si corregge spontaneamente, la pelle del neonato è di nuovo rosa e le sclere sono bianche.

Ma...

Se il livello di bilirubina non torna alla normalità, la bilirubina libera non coniugata presente nel sangue può passare attraverso la barriera emato-encefalica, diventando così neurotossica e causando ulteriori complicazioni per la salute.

L'ittero neonatale è imperdibile.

In primo luogo, la sua comparsa è prevista in questo periodo, in secondo luogo, le manifestazioni sono tipiche e visibili anche all'occhio nudo di un profano.

I sintomi dell'ittero neonatale possono essere osservati meglio alla luce del giorno.
La luce artificiale può distorcere o non essere altrettanto luminosa.

L'ittero neonatale si manifesta con un'alterazione del colore della pelle che è più pronunciata nelle aree di maggiore vascolarizzazione.

Dominano il viso, la testa, il torace, l'addome e infine le estremità.

In alcuni neonati la pelle è decisamente gialla, mentre in altri ha solo una leggera sfumatura gialla. Può anche avere una forma lieve, in cui la colorazione gialla è assente e il bambino presenta solo una colorazione grigia in alcune aree della pelle.

È anche possibile osservare un ingiallimento del bianco della sclera al posto delle sclere bianche e sane.

La colorazione gialla delle mucose è meno pronunciata e l'ingiallimento di altri tessuti è invisibile a occhio nudo.

Questa eccessiva colorazione gialla è causata da un aumento da due a tre volte della produzione di bilirubina rispetto a un adulto sano.

Tabella con i gradi dell'ittero neonatale

Se i livelli di bilirubina non possono essere tenuti sotto controllo, possono insorgere altri problemi di salute dovuti alla sua neurotossicità.

Il più comune è l'encefalopatia epatica acuta, ovvero il danno cerebrale causato da livelli elevati di questo colorante biliare.

In questo caso, altri sintomi sono associati all'ittero.

Le manifestazioni più comuni delle complicanze dell'ittero:

• Disturbi della coscienza
  • il bambino è sonnolento - sonnolenza, letargia, apatia
  • la condizione può progredire fino al russamento, che è un disturbo più profondo della coscienza
  • o in un coma profondo con convulsioni e febbre.
  • Alla fine può verificarsi un arresto respiratorio e la morte.
• Disturbo del tono muscolare
  • Il tono muscolare del neonato può essere flaccido, vale a dire ipotonia di vario grado
  • oppure può esserci un aumento del tono muscolare - ipertonia del tono muscolare
• pianto
  • Durante l'ittero il bambino è spesso irrequieto, di cattivo umore e irritabile.
  • questo si manifesta con un pianto violento e inconsolabile, che sfianca anche il bambino
  • il pianto diventa meno intenso con il progredire della condizione.
  • alla fine diventa molto debole
  • alla fine piange solo se stimolato dall'esterno

La diagnosi di ittero neonatale non è affatto difficile.

Tuttavia, il principio della diagnosi non è la sua definizione, che è banale, ma la differenziazione dell'ittero fisiologico da quello patologico.

1. L'ittero neonatale è, per così dire, atteso in questo periodo e il quadro clinico è tipico della maggior parte dei neonati.

L'ittero di tipo neonatale si manifesta con un ingiallimento esterno della pelle, delle mucose e del bianco degli occhi.

2. Successivamente, la diagnosi di laboratorio viene eseguita per determinare il livello esatto di bilirubina nel sangue, di solito subito dopo la nascita del bambino come parte di un esame neonatale completo.

I livelli di bilirubina sierica possono essere determinati ripetutamente nei neonati in cattive condizioni, quando è necessario conoscere i parametri con la massima precisione possibile.

Un'opzione è il test della bilirubina nel sangue capillare, che si basa sulla spettrofotometria.

Se la concentrazione di bilirubina è troppo alta, è necessario eseguire altri esami del sangue come emocromo, bilirubina coniugata, gruppo sanguigno e fattore Rh del neonato e della madre, test di Coombs diretto e test dell'albumina.

In alcuni casi, si eseguono anche colture di sangue, urine e liquor per rilevare la presenza di infezioni e test per individuare la carenza di enzimi eritrocitari.

Si può dire chi sviluppa un ittero patologico?

Sì, è possibile.

L'ittero patologico può essere previsto in base a:

• osservazione visiva del neonato
• screening transcutaneo della bilirubina (TCB)
• screening della bilirubina sierica (TSB)
• fattori di rischio

Lo screening e l'uso di fattori di rischio per individuare l'ittero patologico sono i mezzi di identificazione più efficaci.
Possono essere utilizzati per identificare i neonati più a rischio con una percentuale di successo fino al 95%.

Le misurazioni della TB e della TSC dovrebbero essere eseguite in tutti i neonati con un quadro clinico positivo per individuare precocemente l'iperbilirubinemia grave.

Interessante:
Sulla base di alcuni studi, l'esecuzione della TCB non è raccomandata nei neonati nati prima delle 30 settimane di gestazione e nei neonati pretermine.
Ciò è dovuto alla relazione fluttuante tra le misurazioni della TCB e della TSB.

La malattia inizia di solito a manifestarsi nel secondo o terzo giorno di vita del neonato.

A volte può comparire prima o qualche giorno dopo.

Il normale decorso dell'ittero fisiologico in un neonato

La stragrande maggioranza dei neonati (quasi tutti) sviluppa un ittero fisiologico: ciò significa che i livelli elevati di bilirubina non coniugata e la sua ridotta eliminazione sono ancora entro livelli accettabili.

Questa condizione è normale e transitoria.

Il bambino può diventare temporaneamente itterico, ma questa condizione si corregge spontaneamente nel giro di pochi giorni o settimane e non causa problemi di rilievo.

Il quadro clinico nei neonati maturi compare in seconda o terza giornata, non prima di 36 ore dalla nascita.
Si risolve in circa 5-7 giorni.

Nei neonati immaturi, i sintomi compaiono un po' più tardi, cioè al 5°-7° giorno.
La colorazione gialla della pelle, delle mucose e della sclera persiste per un periodo più lungo, circa 2-3 settimane, per poi attenuarsi.

Il decorso dell'ittero patologico

L'ittero del neonato deve essere tenuto sotto controllo.

L'aspetto più importante è la differenziazione precoce dell'ittero fisiologico da quello patologico, che si manifesta con lo stesso ingiallimento della pelle.

La suddivisione dell'ittero patologico si basa sul meccanismo di insorgenza:

• ittero causato da un'aumentata produzione di bilirubina
• ittero causato da una ridotta coniugazione
• ittero causato da un'insufficiente escrezione di bilirubina dall'organismo.

Quali sono i tipi più comuni di ittero patologico?

L'ittero patologico si manifesta il più delle volte nel neonato come il cosiddetto ittero neonatale prolungato, cioè l'ittero prolungato.
Il bambino è visibilmente giallo, i sintomi non si attenuano entro i tempi normali (5-7 giorni). Persistono per oltre due settimane in un neonato prematuro, in una neonata prematura possono essere quasi un mese.

Nei bambini allattati al seno, il periodo di ittero può estendersi fino a 4 mesi.

Simile è l'ittero persistente (cioè l'ittero persistente), che dura più di 1 o 2 settimane in un neonato pretermine, più di 2 o 3 settimane in un neonato a termine; a volte persiste fino a 2 o 3 mesi.

Un altro esempio di ittero patologico è la cosiddetta iperbilirubinemia non coniugata, ovvero l'ittero causato da un aumento del livello di bilirubina non coniugata nel siero.

Le manifestazioni dell'iperbilirubinemia non coniugata compaiono molto presto, di solito entro 24 ore dalla nascita, e persistono fino a 2 settimane nei neonati prematuri e per più di 2 settimane nei neonati immaturi.

Se dura più a lungo, si parla di iperbilirubinemia non coniugata prolungata, la cui causa è solitamente l'immaturità del neonato, una grave emolisi o una malattia genetica.

Le cause più comuni di iperbilirubinemia non coniugata sono l'emolisi, la policitemia, gli stati emorragici, l'aumento della circolazione sanguigna attraverso la circolazione enteroepatica o altre malattie metaboliche ed endocrine.

In caso di ridotta escrezione epatica di bilirubina coniugata, si verifica l'iperbilirubinemia coniugata.

In questo tipo di ittero neonatale, il neonato deve essere esaminato per la diagnosi precoce di altre malattie come fegato, cistifellea, infezioni o malattie congenite.

Le cause più comuni dell'iperbilirubinemia coniugata possono essere la nutrizione parenterale prolungata del neonato, la colestasi neonatale, l'ostruzione biliare, l'asfissia, l'eritroblastosi o anche varie infezioni.

Interessante:
Avete mai sentito parlare di ittero nei neonati allattati al seno o del cosiddetto ittero da latte materno?
Non è possibile?

Ci sono casi di ittero in bambini allattati al seno che sono sani, prosperi e con buoni esami del fegato.

In questi bambini si pensa che alcune sostanze presenti nel latte materno influenzino il metabolismo della bilirubina.
L'ittero si risolve spontaneamente entro uno-quattro mesi.

A quali complicazioni dell'ittero si può andare incontro?

Nella maggior parte dei neonati, l'ittero è considerato una condizione fisiologica che si verifica in seguito a un'alterazione dell'apporto intrauterino di ossigeno respirato spontaneamente. È l'ittero fisiologico del neonato.

Nei primi giorni di vita, tuttavia, può essere il sintomo di una grave malattia del neonato: si parla quindi di ittero patologico.

Un decorso più complicato dell'ittero del neonato richiede un ricovero più lungo nell'unità neonatale e, in alcuni casi, un intervento medico. Si può trattare di un ittero prolungato (persistente).

Tuttavia, l'ittero può anche essere complicato e si verifica soprattutto nei neonati immaturi o se l'iperbilirubinemia viene colta tardi e trattata in ritardo.

Complicazioni dell'ittero neonatale

L'encefalopatia acuta da bilirubina è una complicazione rara che colpisce 1 neonato su 10.000.

Il kernicterus acuto è ancora più raro e si verifica in 1 neonato su 100.000.
Si presenta con alterazioni della forza muscolare, talvolta flaccidità, talvolta rigidità, convulsioni e persino crisi epilettiche.
Alcuni casi sono fatali.

Il kernicterus cronico comporta danni cerebrali per tutta la vita, che si manifestano con vari gradi di ritardo mentale e crisi epilettiche associate.
I pazienti possono anche soffrire di sordità o cecità.