La malattia tromboembolica, perché si verifica e come è correlata all'embolia polmonare?

La malattia tromboembolica, il tromboembolismo, insieme alla sindrome coronarica acuta e all'ictus, costituiscono un gruppo di malattie che minacciano significativamente la salute e la vita dell'uomo.

Le malattie cardiovascolari si basano su fattori di rischio che possono essere incontrollabili e controllabili.

Che cosa significa?

Il primo gruppo è costituito da fattori incontrollabili, come l'avanzare dell'età e la predisposizione genetica, che non possiamo modificare con le nostre azioni.

La seconda parte è costituita da un gruppo di fattori che sono direttamente influenzati dalle nostre azioni, come ad esempio la mancanza di esercizio fisico, il sovrappeso e l'obesità, il fumo, l'alimentazione, il carico psicologico e lo stile di vita in generale.

È stato riportato che... Il tromboembolismo è una delle cause più comuni di mortalità nei Paesi industrializzati.

È rara nelle popolazioni sane e colpisce circa lo 0,01% delle persone di età inferiore ai 40 anni e lo 0,1%-0,2% della popolazione di età compresa tra i 40 e i 60 anni.

Il rischio di malattia tromboembolica in una popolazione sana è notevolmente aumentato da varie situazioni che si verificano nel corso della vita. I disturbi emorragici congeniti e acquisiti già associati contribuiscono in modo significativo.

Di conseguenza, l'influenza multifattoriale aumenta significativamente il tasso di insorgenza. A... Più fattori sono coinvolti, più alto è il tasso di sviluppo di complicazioni.

Una profilassi sufficiente ha l'effetto opposto.

Profilassi = insieme di attività volte a proteggere dallo sviluppo della malattia = protezione dalla malattia.

Una profilassi efficace e tempestiva riduce significativamente il rischio di sviluppare complicazioni.

È stato riportato che riduce l'incidenza di morte per tromboembolia del 50-75%.

Il tromboembolismo combina due stati patologici, che sono:

1. trombosi venosa profonda
2. embolia polmonare

La malattia è quindi causata dalla presenza di un trombo (coagulo di sangue nelle vene) e dall'embolizzazione nella circolazione polmonare.

Che cos'è la trombosi venosa profonda?

È caratterizzata dalla presenza di una formazione morbosa di coaguli di sangue (trombi) nel sistema venoso.

La formazione di trombi è più frequente nelle vene degli arti inferiori; meno comunemente, i trombi si formano nella zona pelvica, nelle vene dei reni o degli arti superiori e anche direttamente nelle grandi vene cave.

A seconda della sede della trombosi, vale la regola:

Più in alto si forma il coagulo di sangue, più alto è il rischio di embolia polmonare.

La trombosi è una condizione di coagulazione del sangue malata nei vasi sanguigni o nel cuore. L'equilibrio tra coagulazione del sangue e fibrinolisi è disturbato.

La coagulazione del sangue (emocoagulazione) serve a prevenire le emorragie in caso di lesioni, mentre la fibrinolisi è il processo di dissoluzione dei coaguli di sangue.

Nei vasi sanguigni intatti, normalmente non si formano coaguli di sangue, grazie alla regolazione del processo di fibrinolisi.

Se l'equilibrio è alterato, possono verificarsi due condizioni:

1. coagulazione eccessiva del sangue = trombosi
2. condizioni di emorragia = eccessivo sanguinamento

La formazione di un'embolia è favorita dall'accumulo di sangue nelle vene degli arti inferiori e dal cambiamento del flusso sanguigno in esse. Più in alto si verifica la trombosi, più alto è il rischio di rottura del coagulo.

Il sistema venoso profondo, in breve, è costituito da grandi vene che corrono intorno alle arterie, nelle quali il sangue entra attraverso la confluenza di vene più piccole e dalle parti superficiali del corpo umano.

In generale, le alterazioni dell'emodinamica (flusso sanguigno), l'alterazione della coagulazione del sangue e la rottura della parete del vaso sono coinvolti nello sviluppo della trombosi venosa profonda.

Inoltre, lo stato attuale del sistema fibrinolitico.

Embolia ed embolizzazione sono...

In senso più ampio, una condizione in cui un oggetto estraneo viene introdotto nei vasi.

L'embolizzazione avviene per motivi quali:

• coagulo di sangue (trombo) = tromboembolia
• grasso = embolia grassa
• embolia d'aria
• liquido amniotico
• cellule tumorali
• corpo estraneo

Nella tromboembolia, si tratta di un coagulo di sangue che cresce sulla parete di una vena. Dopo essere stato rilasciato, viene espulso nel flusso sanguigno. Poi, a seconda delle sue dimensioni, ostruisce un vaso sanguigno in un'altra parte del corpo. Si verifica un'embolia.

Un esempio è l'embolia nei polmoni.

Tromboembolismo per sito di origine nella tabella

L'embolia polmonare si verifica quando i vasi polmonari si bloccano. L'entità del blocco e le dimensioni dell'embolo determinano il decorso e le condizioni generali.

Si tratta di una condizione acuta che comporta un elevato rischio di morte, che può arrivare al 30% se non trattata.

L'embolizzazione massiva nel tronco polmonare principale causa arresto cardiaco riflesso e morte.

Volete saperne di più su: malattia tromboembolica, cause, sintomi e trattamento?

Uno sguardo più da vicino al tromboembolismo.

Il tromboembolismo è un processo patologico che nasce da due sottounità: la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare.

1. Trombosi

La trombosi si verifica in sedi diverse: più comunemente si tratta delle vene degli arti inferiori, meno comunemente degli arti superiori, del bacino o delle grandi vene.

L'embolizzazione dagli arti inferiori rappresenta fino all'85% della proporzione.

La trombosi nell'area tibiale può essere asintomatica o lieve. Questi coaguli di sangue sono generalmente dissolti e non sono la fonte di embolizzazione.

Un trombo che si forma e successivamente si dissolve non causa disturbi o ha solo manifestazioni lievi e non è causa di embolizzazione.

Un trombo nella vena poplitea e oltre cambia la situazione e aumenta il rischio.

Un altro rischio è rappresentato da un trombo che è attaccato alla parete di un vaso sanguigno nella parte inferiore dell'arto, ma la cui estremità fluttua liberamente nel flusso sanguigno a un livello superiore. C'è il rischio che si stacchi e formi un embolo.

Forme di trombosi venosa:

1. ascendente - trombo nelle vene del polpaccio, che si diffonde verso l'alto fino alla coscia e al bacino, nell'arco di ore, giorni, ma anche settimane
2. transfasciale - nasce dalle vene superficiali degli arti inferiori, con il rischio di diffondersi alla trombosi venosa profonda
3. discendente - il trombo ha origine nell'area pelvica e provoca un grande gonfiore dell'arto inferiore, dolore e scolorimento dell'arto.

2. Embolia polmonare

La tromboembolia polmonare è una condizione in cui un trombo staccato occlude un'arteria polmonare.

Vasi sanguigni che vanno: dal cuore = arterie; verso il cuore = vene.

L'embolizzazione polmonare si verifica quando la circolazione polmonare viene meccanicamente occlusa. Questa occlusione può verificarsi in qualsiasi misura e in qualsiasi sede.

L'estensione della chiusura dei vasi può essere parziale o completa.

Può assumere la forma di:

1. periferica, subsegmentale - forma lieve
2. centrale segmentale, lobare - forma moderata
3. centrale con ostruzione massiva - forma grave, insufficienza cardiaca fino alla morte.

Trombosi venosa profonda + embolia polmonare

Tromboembolia = embolia polmonare derivante da trombosi venosa profonda.

Questi due stati patologici si sviluppano il più delle volte come conseguenza di uno stato patologico e di un processo patologico diverso.

Si tratta della terza malattia più comune dopo la sindrome coronarica e l'ictus.

Nel caso della malattia tromboembolica, la diagnosi tardiva e la sottovalutazione dei rischi associati alla malattia sono particolarmente importanti.

Il decorso della malattia può variare da clinicamente silente (asintomatico) a lieve a massivo e terminare con la morte.

Quali sono le cause della malattia tromboembolica?

La base è la formazione di un trombo (coagulo di sangue) nei vasi sanguigni. La fisiopatologia è stata descritta già nel 1856 da Rudolf Ludwig Carl Virchow, un medico tedesco.

La triade di Virchow comprende:

1. alterazione dell'emodinamica (flusso sanguigno nei vasi sanguigni)
   • turbolenza del flusso sanguigno
   • stasi del sangue
   • causata, ad esempio, da
     • aneurisma
     • insufficienza cardiaca
     • un difetto valvolare
     • mobilità limitata di un arto
     • lunghi viaggi
     • oppressione meccanica di un vaso sanguigno
2. disturbi della coagulazione (maggiore predisposizione alla coagulazione del sangue)
   • disturbi dell'equilibrio del sistema di coagulazione del sangue
   • fattori ereditari
   • malattie acquisite, per malattie infiammatorie, tumori, gravidanza, fumo
3. alterazione della parete vascolare
   • le piastrine e gli altri componenti della coagulazione del sangue si attaccano alla parete interna rotta del vaso sanguigno
   • la causa può essere
     • trauma
     • intervento chirurgico
     • processo patologico dei vasi sanguigni, ma anche nelle loro vicinanze

La malattia tromboembolica ha un'influenza multifattoriale. In una persona sana, il rischio di svilupparla è basso.

La situazione cambia con l'aumentare del numero di fattori.

Più fattori = maggior rischio di malattia tromboembolica.

In generale, i fattori di rischio comprendono

• età - età avanzata
• immobilizzazione superiore a 3 giorni - anche ricoveri ospedalieri al di fuori di interventi chirurgici
• lunghi viaggi con mezzi di trasporto, auto, aereo, superiori alle 4 ore
• gravidanza, sei mesi dal parto
• uso di trattamenti ormonali e contraccettivi ormonali
• interventi chirurgici maggiori
• intervento chirurgico di lunga durata, superiore a 3 o 4 ore
• tipo di anestesia
• storia di trombosi venosa
• storia di ictus
• storia di infarto miocardico acuto
• insufficienza cardiaca
• vene varicose - vene varicose degli arti inferiori
• trauma
• politrauma - danno traumatico a più sistemi e organi causato da un meccanismo grave (esempi: incidente d'auto, caduta da grande altezza)
• trauma cranico e cerebrale, lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale
• traumi e fratture degli arti inferiori
• incannulamento di vasi sanguigni, in particolare catetere venoso centrale
• malattie delle valvole cardiache, sostituzione delle valvole cardiache, stent
• difetti cardiaci congeniti
• disidratazione
• condizioni settiche
• obesità
• farmaci
• fumo
• malattie oncologiche, cancro
• malattie del sangue e disturbi ereditari della coagulazione
  • trombocitosi
  • fattore V Leiden
  • sindrome antifosfolipidica
  • deficit di antitrombina III
• altre malattie
  • rene
  • colite ulcerosa
  • vasculite e altre infezioni sistemiche
  • lupus eritematoso sistemico

Interessante:

In relazione agli interventi chirurgici, l'aumento del rischio è segnalato soprattutto per gli interventi all'anca, sia per le procedure ortopediche come la sostituzione dell'anca che per le fratture.

Sostituzione dell'articolazione, articolazione artificiale = sostituzione totale dell'anca.

In questo contesto, è riportato anche che il rischio di un intervento di sostituzione totale dell'anca aumenta dallo 0,7 al 30%.

Per l'artroplastica totale del ginocchio, il rischio è dell'1,8-7%.

Qualsiasi procedura chirurgica aumenta il rischio di malattia tromboembolica.

La laparoscopia, tuttavia, riduce il tasso di intervento; inoltre, la persona viene mobilizzata più rapidamente, il che riduce il rischio dallo 0,06% allo 0,9%.

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Fattori di rischio aggravanti:

• Età, oltre i 40 anni.
• Obesità
• Il fumo può aumentare il rischio fino a 1,5 volte, per poi scendere al livello di un non fumatore dopo 6 mesi.
• Trattamento ormonale - rischio 2 volte superiore
• contraccettivi ormonali - rischio 3 volte superiore
• Gravidanza e periodo di sei settimane: rischio fino a 5 volte superiore, insieme ad altri fattori.
• Il cancro è un fattore importante nello sviluppo della malattia tromboembolica, a cui contribuiscono gli effetti collaterali della chemioterapia e l'immobilizzazione del paziente.

La tabella elenca i fattori di rischio per la malattia tromboembolica

Tromboembolismo nei bambini e negli adolescenti

Lo sviluppo di coaguli di sangue si verifica anche durante l'infanzia e l'adolescenza. I fattori di rischio acquisiti sono una componente importante.

Tra questi, i principali fattori di rischio sono:

• l'inserimento di un catetere venoso centrale (incannulamento di una grossa vena), cioè nella vena cava superiore e inferiore e negli affluenti vicini (vene giugulari, succlavie o femorali)
  • oppure un catetere ombelicale e un altro catetere vascolare
• traumi e politraumi
• dopo un intervento chirurgico maggiore
• difetti cardiaci
• sostituzioni di valvole artificiali
• malattie autoimmuni
• malattia di Kawasaki
• dopo un trapianto d'organo
• contraccezione ormonale nelle ragazze adolescenti
• fumo
• condizioni congenite di eccessiva coagulazione del sangue.

La localizzazione più comune della trombosi è in:

• il sito di inserimento della cannula nella vena
• le vene renali
• la vena porta
• l'atrio destro
• vene delle estremità inferiori nella popolazione adolescente

I sintomi dipendono da diversi fattori.

Nella maggior parte dei casi, i trombi nelle vene del polpaccio si dissolvono completamente, anche senza trattamento. Circa il 20%, tuttavia, si espande verso l'alto.

I trombi del polpaccio sono a basso rischio, mentre il rischio aumenta con l'altezza della posizione del trombo.

Il rischio aumenta soprattutto per i trombi nella vena poplitea e verso l'alto. Tuttavia, alcuni studi sostengono che la trombosi nei polpacci è anche una possibilità per lo sviluppo di un'embolia polmonare massiva.

La trombosi è grave anche in termini di danni alle valvole delle vene degli arti inferiori.

Interessante: le valvole del sistema venoso degli arti inferiori aiutano il sangue a scorrere correttamente e ad avanzare verso l'alto contro la gravità. Oltre alle valvole, anche i muscoli degli arti inferiori e le pulsazioni delle arterie accanto alle quali scorrono le vene profonde favoriscono il flusso sanguigno.

In caso di trombosi, è possibile che si verifichino diversi sintomi, come ad esempio

• gonfiore di un arto inferiore
  • gonfiore asimmetrico caratteristico unilaterale
  • oppure peggioramento del gonfiore di entrambi gli arti con gonfiore più accentuato di un solo arto
• dolore all'arto inferiore
  • il movimento lo aggrava
  • sensazione di tensione all'arto
  • sensazione di pesantezza alle gambe
  • dolore al tatto
• limitazione della mobilità degli arti inferiori
• aumento del riempimento delle vene superficiali
• l'arto può risultare più caldo al tatto.

L'embolizzazione polmonare può manifestarsi

• insorgenza improvvisa di dispnea (mancanza di respiro)
• respirazione rapida (tachipnea)
• aumento della frequenza cardiaca (tachicardia)
• cianosi (blu della pelle)
• dolore al petto
• tosse
• tosse con sangue
• aumento della temperatura corporea
• si verifica anche un'embolizzazione massiva:
  • sensazione di ansia
  • paura di morire
  • collasso
  • petecchie (piccoli getti di sangue, come la punta di un ago)
  • insufficienza del cuore destro
  • stato di shock - shock cardiogeno
  • persino la morte

L'embolia polmonare si verifica quando il 30-50% della circolazione polmonare è occluso.

Le complicanze croniche comprendono la sindrome post-trombotica e l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica o il cor pulmonale.

La sindrome post-trombotica è una condizione di danno alle vene, che si restringono nel punto in cui si è verificata la trombosi e presentano valvole danneggiate. Ciò provoca un ristagno di sangue (pooling) nell'arto inferiore, poiché la funzione di spingere il sangue verso l'alto in direzione del cuore è compromessa.

Queste alterazioni contribuiscono a loro volta alla formazione di una trombosi.

Oltre al gonfiore, si manifesta anche con dolore all'arto, alterazioni cutanee (colore e qualità della pelle) e persino la formazione di ulcere, note anche come ulcere tibiali.

La diagnosi si concentra sull'anamnesi. Nell'anamnesi personale è importante scoprire precedenti condizioni di trombosi. Nelle donne è importante l'indicazione di aborti ripetuti in passato.

La trombosi e gli stati di ipercoagulazione sono fattori di rischio elevati per l'aborto spontaneo.

Inoltre, l'anamnesi familiare viene presa in considerazione per stabilire l'insorgenza di malattie come la trombosi, ma anche l'infarto e l'ictus.

A seguire...

Una parte importante è costituita dall'esame fisico e dal quadro clinico della malattia.

In questo caso, vengono esaminate entrambe le estremità inferiori, confrontandone la circonferenza, il gonfiore, il colore, la temperatura della pelle, la presenza di pulsazioni e il riempimento delle vene superficiali. Si aggiungono esami speciali come l'Homans e i segni plantari.

Vengono esaminati la pressione arteriosa, il polso, la regolarità del battito cardiaco, l'ossigenazione del sangue con ossigeno e la frequenza respiratoria. L'apporto di sangue alla periferia, così come alle labbra e alle mucose, viene monitorato per verificare l'eventuale presenza di cianosi, e l'effettiva respirazione e gli echi del cuore vengono monitorati ascoltando con l'aiuto di un fonendoscopio.

Importante è anche il prelievo di sangue per gli esami di laboratorio, dove vengono monitorati i parametri ematici dell'emocromo, i valori dei vari fattori di coagulazione e i test di coagulazione generale, il D-dimero, la biochimica, gli esami epatici e i test genetici.

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Importanti metodi di indagine includono:

• ECG
• ECOGRAFIA
• Sonografia duplex - esame dei vasi sanguigni, mostra le condizioni dei vasi sanguigni e del flusso sanguigno in tutto l'arto
• Venografia - metodo invasivo e somministrazione di un mezzo di contrasto
• TAC più angiografia
• Risonanza magnetica più angiografia

Nella diagnosi differenziale è necessario pensare ad altre patologie, come ad esempio lo scompenso cardiaco, l'infarto, l'insufficienza respiratoria, le infezioni delle vie respiratorie, le malattie polmonari, le malattie del fegato (cirrosi, cancro, malfunzionamento) e le malattie renali, ma anche altre condizioni dopo un trauma, quando è oppresso da un tumore, da un ascesso o da un linfoma, o una tromboflebite.

Sono inoltre disponibili diversi sistemi di punteggio per valutare la probabilità di embolia polmonare, come i punteggi di Ginevra o di Wells.

La tabella mostra il punteggio di Wells per l'ipotesi di embolia polmonare

Il decorso della malattia dipende direttamente dall'area di localizzazione della trombosi e dalla sua estensione.

La presenza di piccoli coaguli di sangue nelle vene del polpaccio può non manifestarsi: si tratta di un decorso clinicamente muto (asintomatico) della malattia.

Questi piccoli coaguli di sangue di solito si dissolvono da soli, senza il necessario trattamento, e non sono la causa dell'embolizzazione.

In alternativa, possono essere associati solo a un lieve disagio, sotto forma di senso di pesantezza alle gambe, dolore nella zona del polpaccio o lieve gonfiore.

In questo modo, è possibile che la malattia progredisca per diversi giorni o settimane.

Oltre al gonfiore, la trombosi può anche progredire successivamente (avanzare).

Il motivo del peggioramento del gonfiore è la stasi di sangue (accumulo di sangue) nell'arto inferiore, causata da un'alterata funzione delle valvole venose e da un flusso sanguigno insufficiente contro la gravità.

A questo punto aumenta anche il rischio di complicazioni (embolizzazione).

Dopo il distacco, il trombo viene definito embolo.

Se l'embolo entra nel cuore destro, viene espulso nella circolazione polmonare.

A seconda delle sue dimensioni e della posizione dell'ostruzione creata, si associano problemi di salute.

Tra gli esempi vi sono l'improvvisa mancanza di respiro (sensazione di mancanza d'aria), la tosse, persino la tosse con sangue, il dolore toracico, la paura di morire e, in caso di embolia polmonare massiva e chiusura del tronco polmonare, la morte.

La prevenzione e la profilassi sono importanti...

La prevenzione e la profilassi mirata prima dell'insorgenza di complicazioni sanitarie sono di grande importanza.

Le predisposizioni preesistenti devono essere individuate e trattate precocemente. Si utilizzano anticoagulanti e si raccomanda di indossare calze elastiche.

In caso di ricovero ospedaliero, è importante una mobilizzazione precoce, in modo che il paziente non rimanga immobilizzato a lungo.

La prevenzione deve essere osservata anche in caso di lavori che comportano una seduta prolungata o che evitano posizioni monotone e prolungate in piedi. È quindi necessario svolgere una sufficiente attività fisica.

È utile mettere gli arti inferiori in posizione elevata, per migliorare il ritorno del sangue alla parte superiore del corpo e ridurre la pressione nelle vene degli arti inferiori.

È importante svolgere un'adeguata attività fisica e limitare uno stile di vita sedentario!

Un'attività sportiva regolare è una buona prevenzione. Solo un problema medico può essere un fattore limitante, ma è sufficiente camminare a lungo ogni giorno.

L'altra parte è costituita da un'alimentazione razionale e da un consumo sufficiente di alcolici. È necessario mantenere un peso corporeo adeguato.

Attenzione: evitare completamente il fumo.

Dovete viaggiare in auto o in aereo e per lunghi periodi di tempo?

Consultate il vostro medico, che vi aiuterà a determinare la forma di prevenzione più adeguata.

Mentre si viaggia e si lavora alla scrivania, è utile fare delle pause sufficienti e regolari:

• pause sufficienti e regolari
• cambiare posizione e andatura
• esercizio dei muscoli degli arti inferiori
  • tirare le dita dei piedi verso l'alto e verso il basso
  • allungamento dei muscoli dei polpacci, delle cosce e dei glutei
• non bere alcolici e non fumare
• bere molti liquidi
• non prendere sonniferi e non dormire: in questo modo si è in grado di cambiare posizione e di esercitare i muscoli
• calze elastiche a compressione