Che cos'è la demenza? Cause e sintomi della demenza

La demenza è una sindrome che colpisce circa 25 milioni di persone in tutto il mondo, un numero che si stima aumenterà a 76 milioni entro il 2030 e a 135 milioni entro il 2050.

Si tratta di un disturbo intellettivo acquisito, caratterizzato da un progressivo declino cognitivo.

Presenta sintomi gravi che rendono incapaci sia il paziente che i suoi familiari più stretti.

Il termine demenza deriva dal latino e la sua traduzione letterale significa "non pensante, irragionevole, folle, pazzo", un termine usato per la prima volta dal dottor Philip Pinel per descrivere un insieme di malattie in cui le capacità intellettuali diminuiscono.

La demenza è un disturbo acquisito dell'intelletto, che la distingue da un disturbo intellettuale congenito chiamato idiozia o ritardo.

Quando si parla di demenza, è importante conoscere la sua espressione clinica, la sindrome da demenza.

La sindrome di demenza è caratterizzata da un progressivo deterioramento delle funzioni cognitive e non è correlata a una compromissione quantitativa (incoscienza, coma) o qualitativa (allucinazioni) della coscienza.

Il termine "funzione cognitiva" deriva ancora una volta dal latino "congnosco, congnoscere", che si traduce come "sapere, conoscere".

Le funzioni cognitive comprendono

• memoria
• il pensiero
• intelletto
• la percezione
• l'attenzione

Lo scopo di queste funzioni cognitive è quello di:

• l'orientamento nel tempo e nello spazio
• la capacità di comunicare e comprendere il linguaggio
• leggere, scrivere, contare
• capacità visuo-spaziali e di costruzione
• comprensione
• pensiero logico e astratto
• giudizio
• funzione esecutiva (capacità di pianificare alcuni compiti più complessi e articolati).

Nel caso della demenza, si assiste a un progressivo deterioramento di tutte queste funzioni cognitive. Tuttavia, il disturbo più noto associato alla demenza è il disturbo della memoria.

Il disturbo della memoria viene notato dal paziente o dai familiari ed è il motivo più comune per cui un paziente si rivolge a un medico. Tuttavia, durante una visita specialistica, il medico rileva il deterioramento di più di una funzione cognitiva.

La demenza è tipicamente riscontrata negli adulti anziani, ma raramente può essere diagnosticata in età più giovane, persino nei bambini.

L'età generalmente accettata per la diagnosi di demenza è di 3 anni, ovvero l'età in cui si completa il primo sviluppo psicomotorio di una persona.

Circa il 5% delle persone di età superiore ai 65 anni è affetto da demenza; con il passare dei decenni, l'incidenza raddoppia fino ai 90 anni, quando quasi la metà delle persone è affetta da demenza.

I tipi di demenza possono essere suddivisi in diversi gruppi in base a vari criteri.

L'età in cui compaiono i primi sintomi della demenza:

• demenza presenile (insorgenza prima dei 65 anni)
• demenza senile (dopo i 65 anni).

In base alla localizzazione del coinvolgimento cerebrale:

• Demenza corticale (ad es. demenza di Alzheimer) - Si esprime principalmente con disturbi del ricordo e della memorizzazione, dell'apprendimento, della capacità di giudizio, del pensiero logico e astratto. Sono presenti aprassia (disturbi dei movimenti appresi, ad es. nel vestirsi), acalculia (disturbi del conteggio), agnosia (disturbi della percezione degli oggetti con visione conservata).
• Demenza sottocorticale (malattia di Huntington) - In questo tipo di demenza è presente una lieve compromissione della memoria, in particolare nella rievocazione dei ricordi più vecchi. Prevale il rallentamento psicomotorio, senza acalculia, afasia o aprassia. Fin dall'esordio della malattia è presente una marcata compromissione delle funzioni esecutive, della pianificazione, della motivazione, dell'attenzione e del tono muscolare.

Si dividono in base al decorso:

• dolcemente progressivo (demenza di Alzheimer)
• rapidamente progressiva (demenza vascolare)
• demenza stazionaria (dopo lesioni)

In base al grado di gravità, la demenza si divide in:

• demenza lieve
• demenza moderata
• demenza grave

In base alla causa scatenante, la demenza si divide in:

• demenza neurodegenerativa primaria
• demenza secondaria
• demenza vascolare

Demenza neurodegenerativa primaria

È una delle demenze più comuni e rappresenta fino al 60% di tutte le demenze.

La causa è stimata essere una predisposizione congenita alla degenerazione delle cellule e delle connessioni intercellulari. La graduale scomparsa delle cellule nervose e delle loro connessioni porta all'atrofia cerebrale dei centri corticali o sottocorticali.

La predisposizione genetica alla malattia svolge un ruolo importante nella patogenesi della malattia, ma la malattia stessa non è ereditaria: solo la predisposizione alla malattia può essere ereditata.

Ad esempio, la malattia di Alzheimer ha una forma geneticamente trasmessa: si tratta di una demenza familiare che è una malattia autosomica dominante.

In pratica, ciò significa che la malattia viene ereditata da genitore a figlio e che entrambi i sessi possono esserne colpiti. Se un genitore è affetto da questa demenza, la probabilità che nasca un figlio con la mutazione presente è compresa tra il 50 e il 75%.

È causata da mutazioni in tre geni:

• il gene della proteina precursore dell'amiloide, situato sul cromosoma 21.
• il gene per la presenilina-1, situato sul cromosoma 14
• il gene per la presenilina-2, localizzato sul cromosoma 1.

Lamalattia di Parkinson ha anche una forma ereditaria: si tratta di una mutazione nel gene della parkina (proteina) o dell'ubiquitina-C-idrolasi, che hanno una funzione protettiva nel cervello.

Quando il gene è danneggiato, la proteina è incapace di svolgere la sua funzione protettiva nelle cellule, che quindi muoiono più facilmente e rapidamente.

Affinché la demenza si manifesti clinicamente, la predisposizione genetica richiede un cosiddetto fattore scatenante.

Tale fattore scatenante può essere un'altra malattia fisica, un cambiamento ambientale, una situazione sociale difficile o un periodo emotivamente impegnativo.

Le demenze degenerative primarie più comuni sono:

• Demenza nella malattia di Alzheimer
• Demenza a corpi di Lewy
• Demenza frontotemporale
• Demenza nella malattia di Parkinson
• Demenza nella malattia di Huntington

Questi tipi di demenza sono anche definiti proteinopatie perché comportano la deposizione di un tipo specifico di proteina patologica, che è neurotossica e provoca un'infiammazione asettica che danneggia le cellule nervose circostanti.

Le proteine patologiche accumulate nel cervello sono:

• beta-amiloide
• proteina tau
• alfa-sinucleina
• TDP-43 (proteina 43 kDa che lega il DNA alla risposta transattiva).

Ogni singola proteina interessa una parte diversa del cervello e quindi il tipo di proteina che si accumula determina il quadro clinico della demenza. La proteina può essere depositata all'interno della cellula (intracellulare) o all'esterno della cellula (extracellulare).

Quando sono interessate le localizzazioni frontali e sottocorticali, è coinvolta la proteina tau: un esempio di tauopatia è la demenza frontotemporale.

Quando sono colpiti centri sottocorticali come il tronco encefalico, i gangli della base e il sistema limbico, è coinvolta l'alfa-sinucleina. Tra le più note alfa-sinucleinopatie c'è la malattia di Parkinson.

L'alfa-sinucleina è una proteina coinvolta nella plasticità delle connessioni neurali - sinapsi.

Inoltre, l'alfa-sinucleina ha la tendenza a diffondersi attraverso i neuroni in tutto il cervello. Il meccanismo di questa trasmissione è probabilmente alla base della continua natura progressiva della malattia.

La beta-amiloide patologica è coinvolta nel danno alle regioni corticali dell'emisfero posteriore del cervello. Una tipica demenza con alterato metabolismo della beta-amiloide è la malattia di Alzheimer.

Demenze secondarie

Si tratta di un gruppo eterogeneo di tipi di demenza, secondari a un'altra malattia che può colpire solo il cervello ma anche altri organi o l'intero organismo. Rappresentano circa il 5-10% di tutti i tipi di demenza.

Ecco una breve panoramica delle malattie che portano alla demenza secondaria:

1. Malattie metaboliche:

• Malattia di Wilson
• Porfiria acuta intermittente
• Leucodistrofia metacromatica
• Encefalopatia uremica
• Encefalopatia epatica

2. Malattie endocrine:

• Ipotiroidismo, tireotossicosi
• Disfunzione della ghiandola paratiroidea
• Disfunzione surrenale, ad es. morbo di Addison, sindrome di Cushing
• Ipoglicemia

3. Malattie infettive:

• AIDS
• Neurosifilide
• Malattia di Lyme
• Leucoencefalopatia multifocale progressiva (virus JCV)
• Iveomeningite
• Encefalite erpetica
• Prionosi

4. Malattie polmonari ed ematologiche:

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva
• Insufficienza cardiaca
• Anemia

5. Carenze vitaminiche:

• Ipovitaminosi D
• Ipovitaminosi di vitamine del gruppo B, ad esempio B1, B2, B3, B6, B9 e B12.

6. Altri stati patologici:

• Intossicazione da alcol
• Idrocefalo normoteso
• Malattie oncologiche
• Collagenosi

Demenza vascolare

Costituisce il secondo gruppo più numeroso di demenze.

La demenza vascolare è causata da un ridotto apporto di sangue al cervello. Il tessuto cerebrale scarsamente irrorato di sangue ha un apporto inadeguato di ossigeno, con conseguente degenerazione delle cellule nervose.

La situazione si verifica, ad esempio, dopo un ictus improvviso o un'ischemia cerebrale multipla nelle aree sottocorticali.

La demenza è preceduta da ipertensione arteriosa, aterosclerosi dei vasi sanguigni, obesità, ipercolesterolemia e altre malattie vascolari come l'ischemia degli arti inferiori o l'infarto del miocardio.

I sintomi della demenza possono essere di due tipi.

Il primo tipo di sintomi consiste in un deficit cognitivo, a cui si aggiungono deficit non cognitivi (detti neuropsichiatrici), sintomi fisici e sintomi di compromissione funzionale.

Sintomi cognitivi:

• perdita graduale della memoria
• pensiero compromesso
• alterazione della capacità di giudizio
• scarso orientamento nello spazio e nel tempo, disorientamento della persona
• disturbi del linguaggio
• incapacità di imparare cose nuove
• deterioramento cognitivo
• incapacità di eseguire compiti motori complessi
• incapacità di nominare oggetti familiari

Sintomi neuropsichiatrici:

• Depressione
• irrequietezza
• apatia e disinteresse
• mania
• deliri
• allucinazioni
• esuberanza
• aggressività
• insonnia o disturbi del ritmo del sonno
• maleducazione nel comportamento sociale
• manifestazioni motorie anomale

Sintomi fisici:

• perdite di urina
• perdita di peso, rifiuto del cibo, deperimento
• perdita di massa muscolare
• sintomi extrapiramidali, come tremore, rigidità, disturbi dell'andatura, ecc.

Funzionalità del paziente:

• difficoltà a svolgere compiti complessi, ad esempio la guida, le abitudini lavorative
• incapacità di svolgere le faccende domestiche
• problemi con l'igiene personale, che richiede una sequenza di passaggi
• limitazioni nelle attività di routine quotidiana, come mangiare, vestirsi, pettinarsi...
• comunicazione compromessa, espressione dei propri bisogni e dei propri pensieri
• il movimento indipendente è quasi del tutto impossibile

I sintomi motori non sono rari, soprattutto nelle demenze in cui sono colpiti i centri sottocorticali del cervello. All'inizio della malattia, i sintomi sono atipici, ad esempio dolori articolari e muscolari, e possono portare a diagnosi errate.

I sintomi motori sono tipici, ad esempio, della malattia di Parkinson, dove è presente una costellazione di sintomi:

• ipocinesia (limitazione dell'ampiezza di movimento) e i sintomi associati di bradicinesia (rallentamento del movimento) e acinesia (avvio alterato del movimento)
• rigidità (rigidità di muscoli e articolazioni)
• tremore a riposo
• disturbi posturali

I sintomi compaiono di solito su un solo lato del corpo, sia sugli arti superiori sia su quelli inferiori; gradualmente, con il progredire della malattia, si spostano sull'altro lato del corpo.

La diagnosi di demenza è un processo relativamente complesso, che si svolge in diverse fasi, dalle quali si giunge in seguito a una diagnosi più dettagliata della malattia. La diagnosi di demenza viene effettuata da uno specialista, ovvero un neurologo o uno psichiatra.

Un esame iniziale dettagliato è essenziale. Il medico di primo contatto svolge un ruolo importante, in quanto può notare piccoli segnali. In alternativa, un familiare che accompagna il paziente può confidarsi con lui.

Il colloquio con il paziente o con la sua famiglia si concentra sul ritardo cognitivo, sui sintomi neuropsichiatrici e sulla misura in cui interferiscono con la vita normale del paziente.

Una caratteristica importante è la natura dell'insorgenza dei sintomi, se è stata improvvisa o se il cambiamento è avvenuto in modo graduale e progressivo.

La famiglia è un anello indispensabile nella diagnosi di demenza, in quanto fornisce informazioni più oggettive sui fattori scatenanti o esacerbanti e sul decorso degli eventi sospetti.

Seguono i test di screening cognitivo, i più comunemente utilizzati sono il Mini Mental State Examination (MMSE), il Montreal Cognitive Assessment (MoCA), il Clock Drawing Test (CDT), i test di fluenza verbale o altri.

Tra i test di imaging, la risonanza magnetica dell'encefalo ha il maggior valore predittivo, in quanto dimostra l'atrofia cerebrale nelle sedi caratteristiche di un particolare tipo di demenza.

Permette inoltre di valutare lo stato dei vasi sanguigni e i loro cambiamenti, che possono essere coinvolti nello sviluppo di demenze vascolari o secondarie.

La TAC dell'encefalo è stata sostituita dalla più dettagliata risonanza magnetica, ma è ancora utile nella diagnosi acuta e viene utilizzata per escludere altri processi cerebrali, come emorragie, tumori, idrocefali e altro.

I test genetici sono importanti se la demenza ha una progressione insolitamente rapida o se il paziente è giovane: ad esempio, è possibile rilevare mutazioni genetiche nel gene della proteina precursore dell'amiloide, nel gene della presenilina-1 o nel gene della presenilina-2.

La demenza secondaria è causata da un'altra malattia cronica del paziente.

È molto importante distinguere a livello diagnostico tra demenza primaria e secondaria. La demenza secondaria è potenzialmente reversibile (curabile) con un trattamento adeguato.

Inizialmente si esegue un semplice esame di laboratorio, che può rilevare diverse malattie, non solo quelle metaboliche.

Gli esami di routine comprendono l'emocromo, l'emocromo differenziale, la biochimica del sangue (minerali, glicemia, parametri renali, test di funzionalità epatica, albumina, marcatori infiammatori, ecc.), la biochimica del sedimento e delle urine, il profilo ormonale, in particolare gli ormoni tiroidei (TSH e fT4), i livelli di vitamina B12 e acido folico e, infine, i test sierologici per l'infezione da sifilide.

Oltre a questi parametri, si possono esaminare anche i livelli di altre vitamine del gruppo B e della vitamina D nel sangue, l'esame tossicologico, i livelli di alcuni farmaci neurotossici, i test per la presenza dell'infezione da HIV e della borrelia e la determinazione dei livelli di metalli pesanti, tra gli altri.

Per diagnosticare la demenza vascolare, è essenziale un esame del sistema cardiovascolare, cioè del cuore e dei vasi sanguigni. Gli esami ausiliari includono ECG, esame Holter, ecografia dei vasi carotidei o radiografia del torace.

Il decorso della demenza dipende dalla localizzazione del danno e dell'atrofia cerebrale, dall'età in cui il paziente sviluppa i primi sintomi, dalle malattie concomitanti che possono aver scatenato la demenza e, non da ultimo, dalle condizioni sociali in cui il paziente ha vissuto e dai familiari che lo aiuteranno ad affrontare la malattia.

Se il paziente è affetto da demenza corticale, l'esordio della malattia sarà caratterizzato da disturbi della memoria, del linguaggio e dell'intelletto. Il decorso è caratterizzato da alcune fasi ed è accompagnato da altri sintomi.

La prima fase può essere poco evidente per il paziente e per gli altri: sono comuni mal di testa, vertigini, lieve diminuzione dell'intelletto, rallentamento del pensiero e lievi disturbi della memoria.

Iniziano gli errori minori, come quelli di conteggio e di denaro.

Si associano difficoltà nella lettura e nel linguaggio. I pazienti possono spesso ripetere le parole e i suoni che sentono, il che si chiama ecolalia.

Nel primo stadio non ci sono manifestazioni motorie, mentre la depressione, l'irrequietezza e il nervosismo sono più pronunciati.

Nel secondo stadio, la compromissione della memoria è più pronunciata, con l'aggiunta del deterioramento cognitivo.

La memoria è compromessa, in particolare per quanto riguarda la dimenticanza degli eventi quotidiani. Il paziente ha difficoltà a ricordare dove è stato, cosa ha fatto, cosa ha mangiato a pranzo. Può dimenticare dove ha messo vari oggetti, ha la sensazione di perderli o di metterli in posti insoliti.

Anche l'orientamento nello spazio e nel tempo è compromesso: è per questo che le persone affette da demenza si perdono in una città familiare, in una strada conosciuta, senza sapere su quale autobus stanno viaggiando o dove sono dirette. Dopo un'esperienza del genere, sono molto turbate e confuse, il che favorisce l'aggravarsi dell'ansia e della depressione.

La seconda fase dura da 1 a 3 anni, quando i familiari, i colleghi o il paziente stesso si accorgono del cambiamento di comportamento: per questo motivo la demenza viene diagnosticata più spesso in questa fase.

Nella fase successiva, la progressione del deterioramento cognitivo è molto rapida.

Oltre ai disturbi della memoria e dell'apprendimento, viene intaccata anche la vecchia memoria: i pazienti non ricordano la data di nascita, l'indirizzo, il luogo in cui vivono, non riconoscono i luoghi familiari, le persone, la famiglia, il partner, i figli, parlano a sproposito e spesso si lasciano andare a pensieri illogici.

Si assiste anche a un deterioramento dello stato psicologico, a instabilità emotiva, a disturbi del comportamento e del pensiero. Sonno scarso, ritmi di sonno disturbati, frequenti risvegli notturni, movimenti nella stanza, persino uscita dalla stanza o dalla casa, comportano un grande carico psicologico per la famiglia o il tutore.

I pazienti sono assolutamente dipendenti dalle cure di un'altra persona.

Lo stadio terminale della demenza è caratterizzato da incapacità, immobilità, incontinenza, grida udibili, attacchi aggressivi, comportamenti e trattamenti sgradevoli, spesso del corpo o di escrezioni come urina o feci.

Trattandosi di una malattia neurodegenerativa progressiva, la prognosi non è favorevole. La sopravvivenza di un paziente con diagnosi di demenza dipende da molti fattori: l'età del paziente e la velocità di progressione sono importanti.

La causa più comune di morte nei pazienti con demenza in fase terminale è la polmonite da aspirazione (polmonite), una malattia molto difficile da gestire nelle loro condizioni.