Gotta: cos'è la gotta, perché si manifesta, cosa scatena gli attacchi e qual è il trattamento?

La gotta (lat. artrite urica) è una malattia metabolica cronica caratterizzata da un elevato livello di acido urico nel siero (iperuricemia) causato da alterazioni patologiche del metabolismo delle purine.

L'acido urico (2, 6, 8 - triossipurina, urato) è una sostanza cristallina incolore che si forma come prodotto finale del metabolismo delle purine (parte degli acidi nucleici).

• Il valore normale dell'acido urico negli uomini - 180-420 μmol/l
• valore elevato di acido urico negli uomini -> 420 μmol/l
• Valore normale dell'acido urico nelle donne - 180-360 μmol/l
• valore elevato di acido urico nelle donne -> 360 μmol/l

Gli urati si depositano principalmente nel liquido sinoviale delle articolazioni, dove i loro microcristalli si accumulano e formano una barriera meccanica (tofo) che cresce nell'area circostante ed è rivestita da una reazione infiammatoria locale.

I tofi più grandi e i depositi infiammatori sono la causa del dolore; quelli più grandi possono addirittura limitare la mobilità, fino a interrompere e deformare l'osso subcondrale.

Possono essere colpite tutte le articolazioni degli arti superiori e inferiori. Sono colpite soprattutto le articolazioni più piccole. L'articolazione metatarso-falangea dell'alluce è la più comunemente colpita.

Prevalenza della gotta nel mondo

La malattia si manifesta prevalentemente nei Paesi sviluppati e colpisce circa l'1% della popolazione.

Fino al 90% di tutti i pazienti è costituito da uomini di mezza età (soprattutto oltre i 40 anni), mentre il restante 10% è costituito da donne di età pari o superiore ai 55 anni (l'insorgenza avviene solitamente dopo la menopausa).

In Europa, la gotta colpisce solo lo 0,3% della popolazione, con il 95% di uomini e il 5% di donne.

Interessante:
La grande differenza nella prevalenza della gotta negli uomini e nelle donne è dovuta a uno squilibrio ormonale che probabilmente influisce sulla fusione de novo delle purine.
Gli scienziati spiegano questo squilibrio con la riduzione dei livelli di 17-beta-estradiolo e l'aumento dei livelli di testosterone.

La ragione dell'aumento della prevalenza della gotta nei Paesi sviluppati è dovuta all'aumento della produzione e del consumo di purine nella dieta (carne, frattaglie, alcol) e alla minore attività fisica.

La gotta è causata dall'iperuricemia, cioè dall'aumento dei livelli di acido urico. Se vogliamo cercare le cause della gotta, dobbiamo cercare le cause dell'iperuricemia.

E non sono poche.

L'iperuricemia è causata da una serie di fattori interni ed esterni e da combinazioni di questi.

La base della malattia è l'aumento della produzione di acido urico, che l'organismo non ha il tempo di espellere e che quindi si accumula. Può anche trattarsi di un disturbo della funzione renale, a causa del quale l'acido urico viene trattenuto nell'organismo (l'acido urico viene espulso esclusivamente dai reni).

Classificazione della gotta in base alla causa:

• Gotta primaria/iperuricemia (90%) - è causata da un disturbo dei tubuli renali, dall'eccessiva produzione di urato e dalla loro ridotta escrezione di acido urico.
• Gotta/iperuricemia secondaria (10%) - causata da un'eccessiva produzione di acido urico dovuta a un'aumentata degradazione delle nucleoproteine.

Le cause più comuni della gotta/iperuricemia

• Una predisposizione genetica causa la gotta fino al 60% dei casi (secondo varie statistiche, dal 20% all'80%). Il problema risiede nella variazione della struttura e nella mutazione di tre geni: SLC2A9, SLC22A12 e ABCG2. Le anomalie in questi geni portano a un'aumentata produzione e, allo stesso tempo, a un ridotto assorbimento dell'urato. Se c'è una storia familiare diretta di gotta (madre, fratelli), è consigliabile far analizzare il livello di acido urico a intervalli regolari (check-up preventivo).
• Alcune altre malattie evocano per loro natura l'insorgenza della gotta, come la sindrome metabolica (75%), l'insufficienza renale, il diabete mellito, la dislipidemia, l'ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica, l'obesità, la psoriasi, la policitemia, l'anemia emolitica, il mixedema, la sindrome di Lesch-Nyhan, ecc.
• Alcuni farmaci sono spesso associati allo sviluppo di questa malattia. I principali sono i diuretici, cioè i farmaci utilizzati per il drenaggio - l'espulsione dell'acqua in eccesso dal corpo attraverso i reni. Un altro rischio è rappresentato dai farmaci immunosoppressori. Anche la niacina, la ciclosporina e l'acido acetilsalicilico possono causare effetti collaterali e gotta.
• Le abitudini alimentari sono un fattore importante nello sviluppo della gotta. Anche se può sembrare strano, sono l'alimentazione e la sua composizione a essere responsabili dell'alta incidenza della malattia. In particolare, la aumentano del 12%. Il pericolo risiede nel consumo di alimenti ad alto contenuto di purine. La loro maggiore concentrazione si trova nella carne, in alcuni organi interni (fegato, cuore), nei frutti di mare e nello sgombro. Tra le bevande, le più pericolose sono gli alcolici, soprattutto la birra (effetto diuretico) e le bevande zuccherate (alto contenuto di fruttosio).

Interessante:
I vegetariani, la cui dieta è povera di purine, sono a basso rischio.
Alcune verdure contengono molte purine (piselli, fagioli, lenticchie, carciofi) e in passato sono state considerate rischiose. Tuttavia, studi recenti hanno sfatato questo mito.

• Uno stile di vita passivo porta all'obesità, che svolge un ruolo importante nella gotta.
  Un IMC (indice di massa corporea) superiore a 35 triplica il rischio di gotta!

La gotta inizia con un aumento dell'acido urico nel sangue. In questo momento non ci sono segni clinici della malattia.
Può essere rilevata con esami del sangue.

Interessante:
Se in un paziente si riscontra un'iperuricemia senza sintomi di gotta, molto probabilmente si tratta di un processo naturale di invecchiamento o di un'altra malattia.
Nell'uomo si manifesta con l'avanzare dell'età, aumentando gradualmente. Tuttavia, nella maggior parte dei casi la gotta non si sviluppa mai.

Anche prima che la malattia si manifesti e compaiano sintomi specifici, compaiono manifestazioni prodromiche della malattia.
Il principale rappresentante è il gonfiore e la flatulenza (aumento del gas) in misura elevata.

A volte i pazienti soffrono anche di dolori muscolari e articolari, inappetenza, mal di stomaco e sapore sgradevole in bocca.
Psicologicamente, sono spesso irritabili, nervosi o cambiano spesso umore.

Le prime manifestazioni si verificano quando l'acido urico inizia a depositarsi nelle articolazioni.
Il sintomo iniziale è il dolore. Il primo attacco di dolore arriva in piena salute. Compare all'improvviso, inaspettatamente, tipicamente di notte o nelle prime ore del mattino, intensificandosi nell'arco di diverse ore.
Senza trattamento, può richiedere fino a una settimana per regredire; con una terapia adeguata, scompare entro 24-36 ore.

Le articolazioni colpite sono gonfie, lucide nel punto in cui si gonfiano, calde al tatto, da rosse a violacee, sensibili al tatto e alla pressione, dolorose. Si verificano attacchi acuti di dolore intenso a scatti - l'artrite.

Con il progredire della condizione, i tofi crescono e la degenerazione dell'articolazione diventa visibile all'esterno.
Le alterazioni degenerative dell'articolazione portano a una limitazione della mobilità.

La prima articolazione metatarso-falangea dell'alluce (mono) è la più comunemente colpita.
In seguito, si osserva una tendenza crescente all'interessamento oligoarticolare o poliarticolare (più articolazioni interessate).
L'infiammazione che accompagna la malattia, insieme a un attacco di dolore, può causare febbre e spossatezza generale nel paziente. Tuttavia, la febbre si verifica solo sporadicamente.

L'alterazione del metabolismo purinico è anche associata a un'alterazione del metabolismo delle lipoproteine e dei carboidrati, che provoca anche altre malattie (dislipoproteinemia, diabete mellito, obesità, ipertensione, nefropatia).

Fattori che provocano le convulsioni:

• trauma/microtrauma
• sovraccarico dell'articolazione
• freddo/infezione
• alcool
• errori alimentari
• alcuni farmaci
• stress

Il problema iniziale che porta il paziente dal medico è un dolore acuto spontaneo nell'articolazione interessata, senza un meccanismo di lesione, ma la maggior parte dei pazienti si rivolge al medico solo quando il dolore si ripresenta.

L'esame di base, quando si è ancora dal medico di base, è un esame delle urine e del sangue, in cui viene rilevata l'iperuricemia, cioè un livello elevato di acido urico.

Oltre all'iperuricemia, in laboratorio viene rilevata anche la presenza di sali e leucociti (globuli bianchi), che restringono la diagnosi differenziale confermando l'infiammazione in corso nell'organismo. Il medico sa quindi che si tratta di una malattia infiammatoria.

Interessante:
Negli ultimi anni, il quadro clinico della gotta è andato oltre la sintomatologia standard.
In alcuni momenti e in singoli pazienti, le manifestazioni o i fattori evocativi possono non essere identici all'esempio da manuale della malattia.
Inoltre, in laboratorio si riscontrano livelli normali di acido urico nel siero, mentre rimangono elevati nelle urine.

Se si sospetta la gotta, per la diagnosi è necessaria una puntura di liquido sinoviale dell'articolazione. La presenza di cristalli natriuretici conferma la diagnosi.

La radiografia dell'articolazione colpita è di solito un esame complementare, ma può anche essere molto rivelatrice. Le alterazioni infiammatorie dell'articolazione e i depositi di urato sono evidenti sull'immagine.
Nelle fasi più avanzate della malattia, possono essere rivelate alterazioni osteoporotiche circoscritte intorno ai depositi, cisti fino a erosioni ossee, depositi osteolitici estesi con deformazione dell'articolazione.

I criteri diagnostici ARA sono stati utilizzati da medici, principalmente chirurghi ortopedici, fin dal 1977 e sono stati sviluppati dalla Società Americana di Reumatologia per distinguere la gotta nel modo più affidabile possibile da altre malattie reumatologiche o infiammatorie delle articolazioni.

Criteri diagnostici ARA:

1. Evidenza di cristalli di acido urico nel liquido sinoviale o nel tofu
2. Presenza di almeno 6 sintomi tra quelli elencati di seguito:
   • massima infiammazione articolare il primo giorno
   • almeno due attacchi al giorno
   • artrite monoarticolare (infiammazione di una sola articolazione)
   • arrossamento della pelle sopra l'articolazione interessata
   • dolore e gonfiore dell'articolazione MTP I
   • coinvolgimento unilaterale della 1a articolazione MTP
   • coinvolgimento unilaterale dell'articolazione tarsale
   • presenza sospetta o confermata di tofi
   • iperuricemia (livello elevato di acido urico nel siero)
   • gonfiore asimmetrico (non uniforme) dell'articolazione
   • presenza di cisti sulla gamba alla radiografia
   • risultato negativo della coltura dei batteri nel liquido sinoviale

La gotta si manifesta in quattro fasi fondamentali, che vanno da un periodo asintomatico a una forma cronica della malattia con frequenti attacchi quotidiani.

Fasi della gotta:

1. Il periodo dell'iperuricemia asintomatica è la fase in cui il paziente non ha problemi, ma all'esame casuale si può rilevare un'elevata concentrazione di acido urico. Questo periodo può protrarsi in modo nascosto per diversi anni.
2. Il periodo dell'attacco acuto di gotta è tipicamente caratterizzato da un episodio artritico, caratterizzato da tenerezza articolare, gonfiore, arrossamento e, negli anziani, spesso solo edema all'esordio. Gli attacchi si presentano inizialmente come mono (coinvolgimento isolato di un'articolazione). Di solito colpiscono la prima articolazione metatarso-falangea. Diventano più frequenti e i sintomi si aggravano.
3. Dopo il periodo di attacco acuto si verifica il periodo interictale, che consiste in una temporanea regressione dei sintomi. Gradualmente l'infiammazione si attenua, l'articolazione smette di essere dolorosa e lentamente si appiattisce. Questo intervallo dura da poche settimane ad anni.
4. Il periodo di gotta cronica si manifesta con attacchi ripetuti. I cambiamenti sono già visibili nelle articolazioni sotto forma di presenza di tofi o deformità. Questi cambiamenti causano una limitazione della mobilità.

Quali sono le misure di regime in un paziente affetto da gotta?

Oltre al trattamento medico, le misure di regime contribuiscono al miglioramento delle condizioni del paziente, migliorando il decorso della malattia e riducendo il numero di attacchi profondi.

Queste misure riguardano principalmente le abitudini alimentari (dieta varia e nutriente a basso contenuto di purine), ma anche lo stile di vita (prevenzione dell'obesità, ipertensione, trattamento del diabete, attività fisica).

L'attività fisica regolare, svolta con moderazione e in modo dolce, ha un effetto molto benefico sulle articolazioni.

Al contrario, un carico unilaterale o un movimento eccessivo o scorretto possono scatenare un attacco di dolore.

La natura dell'esercizio o il livello di carico devono essere discussi con un medico o un fisioterapista prima di iniziare.

La modifica delle abitudini alimentari deve riguardare non solo gli alimenti ma anche le bevande.

Una dieta e bevande a basso contenuto di purine migliorano le condizioni del paziente riducendo l'acido urico nel siero e quindi il suo deposito nelle articolazioni.

A sua volta, deve essere mantenuto un adeguato apporto di liquidi a causa della loro più rapida eliminazione dall'organismo.

Tabella degli alimenti e delle bevande adatti e non adatti:

Le cure termali sono consigliate solo nel periodo interictale. Il paziente si sottopone a vari trattamenti termali, associati al monitoraggio del suo regime di consumo di alcol e della diuresi giornaliera (quantità di urina al giorno).

Di preferenza, si utilizzano acque minerali con effetti diuretici, che aumentano la quantità giornaliera di urina, ne modificano il pH e aumentano l'escrezione di acido urico.