L'ittero - un sintomo non solo dell'epatite: cos'è e quali sono le cause?

L'ittero ha molte cause, che vanno da quelle meno gravi come i calcoli biliari, all'epatite, ai tumori. Il più delle volte indica una malattia del fegato o della cistifellea e dei dotti biliari.

L'ittero è causato da un livello elevato di bilirubina nel sangue, chiamato iperbilirubinemia.

I livelli normali di bilirubina variano da 2,0 a 17 mmol/l. L'iperbilirubinemia si dice generalmente presente quando il livello è superiore a 20 mmol/l.

La bilirubina è un normale prodotto di degradazione del catabolismo dell'eme. L'eme è un componente dell'emoglobina, il pigmento rosso del sangue, e si forma quindi quando i globuli rossi vengono distrutti.

In condizioni normali, la bilirubina subisce una coniugazione nel fegato, che la rende solubile in acqua. Viene quindi escreta nella bile nel tratto gastrointestinale. La maggior parte della bilirubina viene escreta nelle feci sotto forma di urobilinogeno e stercobilina (un prodotto della degradazione metabolica dell'urobilinogeno).

Circa il 10% dell'urobilinogeno viene riassorbito nel sangue ed escreto dai reni.

Molti bambini nascono con livelli elevati di bilirubina, causando una condizione chiamata ittero neonatale, che provoca una colorazione gialla della pelle e degli occhi dei neonati.

Questa condizione si verifica perché alla nascita il fegato spesso non è ancora completamente in grado di elaborare la bilirubina. Si tratta di una condizione temporanea, che di solito si corregge da sola nel giro di poche settimane.

L'elevato livello di bilirubina che provoca l'ittero può essere classificato in base alla produzione patologica e si divide in preepatico (aumentata produzione di bilirubina), epatico (nella disfunzione epatica) e postepatico (nell'ostruzione duttale).

Ittero pre-epatico

In questo tipo di ittero si verifica un'aumentata produzione di emoglobina non coniugata, che il fegato non è in grado di elaborare.

È causato da un'eccessiva degradazione dei globuli rossi, che provoca iperbilirubinemia non coniugata.

Il danno epatico non è presente.

Ittero epatico

Nell'ittero epatico o epatocellulare si riscontra un malfunzionamento delle cellule epatiche, che perdono la capacità di coniugare la bilirubina. Nei casi in cui è presente anche la cirrosi, si verifica un certo grado di ostruzione.

Ciò comporta un aumento della bilirubina non coniugata e coniugata nel sangue, che viene talvolta definito "quadro misto".

Ittero post-epatico

L'ittero post-epatico si riferisce a un disturbo del deflusso della bile: la bilirubina non viene escreta e viene coniugata nel fegato, dando luogo a iperbilirubinemia coniugata.

La tabella elenca i principali rappresentanti in base alla forma di ittero

Oltre alla colorazione gialla della pelle e del bianco degli occhi, il paziente può presentare altri sintomi:

• feci di colore chiaro
• urina di colore scuro
• prurito della pelle
• nausea e vomito
• sanguinamento rettale
• diarrea
• febbre e brividi
• debolezza
• perdita di peso
• perdita di appetito
• confusione
• dolore addominale
• mal di testa
• gonfiore delle gambe
• gonfiore e distensione dell'addome per accumulo di liquidi (ascite)

La diagnosi viene stabilita sulla base dell'anamnesi, quando una persona lamenta problemi di salute. Inoltre, la colorazione gialla della pelle e degli occhi è visibile esternamente.

Segue un prelievo di sangue e la valutazione dei parametri epatici (ALT, AST, ALP, GGT).

Maggiori informazioni anche nell'articolo:Cosa rivelano i test epatici? Cosa significano valori elevati?

Successivamente, vengono eseguiti metodi di imaging come SONO/USG, ERCP, MRCP, TC, RM (e altri in base alle necessità e ai sintomi associati).

Le malattie più comuni che causano ittero

Epatite virale

L'epatite virale è un'infezione che provoca infiammazione e danni al fegato. Sono noti diversi tipi di epatite, denominati virus dell'epatite A, B, C, D ed E.

L'epatite A e l'epatite E si diffondono solitamente attraverso il contatto con alimenti o acqua contaminati dalle feci di una persona infetta.

Si può contrarre l'epatite E anche mangiando carne di maiale, di cervo o crostacei poco cotti.

Le persone infette manifestano i sintomi da 2 a 7 settimane dopo il contatto con il virus. I pazienti affetti da epatite A di solito guariscono dopo alcune settimane senza trattamento. In alcuni casi, i sintomi possono durare fino a 6 mesi.

I sintomi possono essere

• occhi e pelle giallastri - ittero
• urine giallo scuro
• diarrea
• stanchezza
• febbre
• dolori articolari
• perdita di appetito
• nausea
• dolore addominale
• vomito

In rari casi, l'epatite A può portare a un'insufficienza epatica. L'insufficienza epatica dovuta all'epatite A è più comune negli adulti di età superiore ai 50 anni e nelle persone che hanno altre malattie del fegato.

Oltre al tipico quadro clinico, l'epatite A viene diagnosticata attraverso un esame del sangue per verificare la presenza di anticorpi IgM contro l'epatite A.

Come posso proteggermi dall'epatite virale A? Vaccinandomi. Dopo aver superato l'epatite A, il paziente ottiene anche l'immunità a vita.

Epatite B

L'epatite B acuta è un'infezione di breve durata. In alcune persone i sintomi possono durare qualche settimana, in altri casi fino a 6 mesi. A volte l'organismo riesce a combattere l'infezione e il virus scompare.

Se l'organismo non è in grado di combattere il virus, quest'ultimo non scompare e si verifica un'infezione cronica da epatite B. La maggior parte degli adulti e dei bambini sani di età superiore ai 5 anni che si ammalano di epatite B guariscono e non sviluppano un'infezione cronica da epatite B.

L'epatite B cronica è un'infezione a lungo termine. La probabilità di sviluppare l'epatite B cronica è maggiore se il paziente è stato infettato dal virus da piccolo. Circa il 90% dei bambini infettati dall'epatite B sviluppa un'infezione cronica.

Circa il 25-50% dei bambini infettati tra 1 e 5 anni ha un'infezione cronica. Solo il 5% circa delle persone infettate per la prima volta da adulti sviluppa un'epatite B cronica.

L'infezione da epatite B è più comune in alcune parti del mondo, come l'Africa subsahariana e alcune zone dell'Asia, dove l'8% o più della popolazione è infetta.

La probabilità di contrarre l'epatite B è maggiore se un bambino nasce da una madre affetta da epatite B. Il virus può essere trasmesso dalla madre al bambino durante il parto.

Le persone hanno maggiori probabilità di contrarre l'epatite B se:

• hanno un'infezione da HIV, perché l'epatite B e l'HIV si diffondono in modo simile
• hanno vissuto o hanno avuto rapporti sessuali con una persona affetta da epatite B
• hanno avuto più di un partner sessuale negli ultimi 6 mesi o hanno una storia di malattia a trasmissione sessuale
• sono uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini
• sono consumatori di droghe per via parenterale
• svolgono una professione, come quella sanitaria, in cui entrano in contatto con sangue, aghi o fluidi corporei durante il lavoro
• vivono o lavorano in una struttura per persone con disabilità dello sviluppo
• hanno il diabete
• hanno l'epatite C
• vivono o viaggiano frequentemente in parti del mondo in cui l'epatite B è diffusa
• sono stati in dialisi renale
• vivono o lavorano in carcere
• hanno subito una trasfusione di sangue o un trapianto di organi prima della metà degli anni '80.

Complicazioni acute dell'epatite B

In rari casi, l'epatite B acuta può portare a un'insufficienza epatica acuta, una condizione in cui il fegato cede improvvisamente. Le persone affette da insufficienza epatica acuta possono aver bisogno di un trapianto di fegato.

Complicazioni croniche dell'epatite B

L'epatite B cronica può portare a:

• Cirrosi - Il tessuto cicatriziale sostituisce il tessuto epatico sano e impedisce al fegato di funzionare normalmente. Il tessuto cicatriziale blocca anche parzialmente il flusso sanguigno attraverso il fegato. Quando la cirrosi peggiora, il fegato inizia a cedere.
• Insufficienza epatica - Il fegato viene gravemente danneggiato e smette di funzionare. L'insufficienza epatica è l'ultimo stadio della malattia del fegato. Le persone con insufficienza epatica possono aver bisogno di un trapianto di fegato.
• Cancro al fegato - Le persone affette da epatite B cronica devono sottoporsi a regolari controlli ematici ed ecografici. Individuare il cancro in fase precoce aumenta le possibilità di guarirlo.

La diagnosi di epatite B comprende l'anamnesi, l'esame fisico e gli esami del sangue per rilevare gli anticorpi dell'epatite B. Vengono eseguite ecografie e, in rari casi, è necessaria una biopsia epatica.

Il trattamento dell'epatite B inizia solo nella fase cronica: si utilizzano antivirali (lamivudina, adefovir, entecavir) e peginterferone alfa-a2 (Pegasys).

Come posso proteggermi dall'epatite virale B?

La vaccinazione fornisce la protezione più efficace contro l'epatite B. Oltre al vaccino contro il virus dell'epatite B, è disponibile un vaccino combinato che offre protezione anche contro l'epatite A.

La vaccinazione vera e propria segue diversi calendari di vaccinazione. Di solito sono necessarie 3 iniezioni a diversi intervalli di tempo. Chiedete al vostro medico di famiglia di prescrivere e somministrare il vaccino.

Epatite C

L'epatite C acuta è un'infezione di breve durata. I sintomi possono durare fino a 6 mesi. A volte l'organismo riesce a combattere l'infezione e il virus scompare.

L'epatite C cronica è un'infezione a lungo termine. L'epatite C cronica si manifesta quando l'organismo non è in grado di combattere il virus. Circa il 75-85% delle persone affette da epatite C acuta sviluppa l'epatite C cronica.

La diagnosi e il trattamento precoce dell'epatite C cronica possono prevenire i danni al fegato; in assenza di trattamento, l'epatite C cronica può causare malattie epatiche croniche, cirrosi, insufficienza epatica o cancro al fegato.

Persone a rischio di epatite C

• chi fa uso di droghe per via parenterale
• hanno ricevuto una trasfusione di sangue o sono stati sottoposti a un trapianto di organi prima del 1992
• pazienti affetti da emofilia e che hanno ricevuto fattori di coagulazione prima del 1987
• pazienti in dialisi
• lavoro con sangue o aghi infetti
• tatuaggi o piercing
• che lavorano o vivono in carcere
• nati da madre affetta da epatite C
• infetti da HIV
• persone con più di un partner sessuale negli ultimi 6 mesi o che hanno avuto una malattia a trasmissione sessuale in passato
• uomini che hanno o hanno avuto rapporti sessuali con uomini
• partner sessuali di persone infette

La diagnosi di epatite C comprende l'anamnesi, l'esame fisico e gli esami del sangue per rilevare gli anticorpi dell'epatite C, il test dell'RNA dell'epatite C e il rilevamento del genotipo del virus.

Si esegue un esame ecografico e in rari casi è necessaria una biopsia epatica.

Nel trattamento dell'epatite C si utilizzano i seguenti farmaci: interferone peghilato, antivirali - ribavirina, daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir, dasabuvir. Il trattamento dura 8-24 settimane e dipende dal genotipo del virus, dalla gravità del danno epatico, dal precedente trattamento dell'epatite C.

Come posso proteggermi dall'epatite virale C?

Non esiste una vaccinazione contro l'epatite virale C, ma è ancora in fase di sviluppo. Pertanto, è necessario seguire alcune linee guida:

• Non condividere aghi o altri materiali utilizzati per la produzione di droghe.
• Indossare guanti se si deve toccare il sangue o le piaghe aperte di un'altra persona.
• Assicurarsi che il tatuatore o il piercer utilizzi strumenti sterili e inchiostro non aperto.
• non condividere oggetti personali come spazzolini da denti, rasoi o tagliaunghie
• evitare comportamenti promiscui

Epatite D

Il virus dell'epatite D è poco comune. L'infezione può avvenire solo con il virus dell'epatite B. L'epatite D è quindi una doppia infezione.

È possibile proteggersi dall'epatite D proteggendosi dall'epatite B. Ciò significa sottoporsi al vaccino contro l'epatite B.

L'epatite D acuta è un'infezione di breve durata. I sintomi dell'epatite D acuta sono gli stessi di qualsiasi tipo di epatite e spesso sono più gravi.

L'epatite D cronica è un'infezione a lungo termine. L'epatite D cronica si verifica quando l'organismo non riesce a difendersi dal virus e il virus non scompare.

Le complicazioni si verificano più spesso e più rapidamente nelle persone con epatite cronica B e D rispetto a quelle che hanno solo l'epatite cronica B.

• Che cos'è l'epatite infettiva e come si trasmette (epatite A/B/C/D)?

Ittero neonatale

L'ittero è la condizione più comune che richiede cure mediche e ospedalizzazione nei neonati.

Colpisce fino al 60-85% dei neonati maturi.

La colorazione gialla della pelle e della sclera nei neonati con ittero deriva dall'accumulo di bilirubina non coniugata. Nella maggior parte dei neonati, l'iperbilirubinemia non coniugata riflette un normale fenomeno transitorio.

Tuttavia, in alcuni neonati può verificarsi un aumento eccessivo dei livelli di bilirubina sierica, che può essere motivo di preoccupazione. La bilirubina non coniugata è neurotossica e può causare la morte neonatale e sequele neurologiche a vita nei neonati che sopravvivono (kernicterus).

I fattori di rischio per l'ittero neonatale includono:

• Razza: l'incidenza è maggiore negli asiatici e negli indiani d'America e minore negli africani/afroamericani.
• Geografia: la prevalenza è più alta nelle popolazioni che vivono ad altitudini elevate. Ad esempio, i greci che vivono in Grecia hanno una prevalenza più alta rispetto a quelli che vivono fuori dalla Grecia.
• Rischio genetico e familiare: la prevalenza è più alta nei neonati con fratelli che hanno avuto un ittero neonatale significativo, e in particolare nei neonati i cui fratelli maggiori sono stati trattati per l'ittero neonatale. La prevalenza è anche più alta nei neonati con mutazioni/polimorfismi nei geni che codificano enzimi e proteine coinvolti nel metabolismo della bilirubina. È anche più alta nei neonati con deficit omozigote o eterozigote di glucosio-6-fosfatasi deidrogenasi (G-6-PD) e altre anemie emolitiche ereditarie. La combinazione di queste varianti genetiche peggiora l'ittero neonatale.
• Alimentazione: l'incidenza è maggiore nei neonati allattati al seno o che ricevono un'alimentazione inadeguata. Il meccanismo di questo fenomeno non è del tutto chiaro, ma se si include un'alimentazione inadeguata, l'aumento della circolazione enteroepatica della bilirubina contribuisce probabilmente al prolungamento dell'ittero.
• Fattori materni: i neonati di madri diabetiche hanno un'incidenza maggiore. L'uso di alcuni farmaci può aumentare l'incidenza, mentre altri farmaci la diminuiscono. Alcuni farmaci a base di erbe assunti da una madre che allatta possono apparentemente aggravare l'ittero nel neonato.
• Peso e età gestazionale: l'incidenza è maggiore nei bambini prematuri e di basso peso alla nascita.
• Infezioni congenite

I valori di bilirubina superiori a 1,5 mg/dl (26 µmol/l) sono considerati anormali. L'ittero si manifesta clinicamente con valori superiori a 5 mg/dl (86 µmol/l).

Trattamento

L'obiettivo del trattamento dell'iperbilirubinemia non coniugata è mantenere le concentrazioni di bilirubina in un intervallo in cui il rischio di neurotossicità da bilirubina è basso.

Il trattamento causale dell'iperbilirubinemia si basa sul trattamento della malattia causale ed è possibile solo dopo che è stata stabilita una diagnosi corretta della malattia di base dopo un'analisi diagnostica differenziale approfondita del paziente basata sull'anamnesi, i sintomi clinici, gli esami di laboratorio e di imaging.

Il trattamento sintomatico comprende l'ottimizzazione della nutrizione enterale, la fototerapia, la trasfusione di scambio e l'intervento farmacologico.

La fototerapia riduce le concentrazioni di bilirubina e agisce attraverso la degradazione della luce della bilirubina nella pelle in prodotti non tossici che vengono escreti dall'organismo indipendentemente dalla funzione epatica.

La radiazione luminosa di una certa lunghezza d'onda agisce sulla bilirubina non coniugata trasformandola in una forma idrosolubile, che può essere espulsa dall'organismo con le urine.

• L'ittero neonatale è pericoloso? Che cos'è e quali sono le cause dell'ittero nei neonati?

La sindrome di Gilbert

La sindrome di Gilbert non è una malattia in senso classico, bensì una variante ereditaria comune e benigna del metabolismo della bilirubina che può verificarsi fino al 6% della popolazione. Il gene mutato si chiama UGT1A1.

Le persone affette dalla sindrome di Gilbert non producono abbastanza enzimi epatici per mantenere la bilirubina a livelli normali. Di conseguenza, la bilirubina in eccesso si accumula nell'organismo. Ne consegue un'iperbilirubinemia.

Sintomi

Circa 1 persona su 3 affetta dalla sindrome di Gilbert non presenta sintomi e scopre di esserne affetta solo dopo aver effettuato esami del sangue per altre malattie.

Tra i pazienti con sintomi, il più comune è l'ittero, causato da livelli elevati di bilirubina nel sangue. L'ittero può ingiallire la pelle e il bianco degli occhi, ma non è dannoso.

Si verifica occasionalmente anche nelle persone affette dalla sindrome di Gilbert:

• urine di colore scuro o feci color argilla
• difficoltà di concentrazione
• vertigini
• problemi gastrointestinali, come dolori addominali, diarrea e nausea
• stanchezza
• sintomi influenzali, tra cui febbre e brividi
• perdita di appetito

La diagnosi della malattia si basa sul quadro clinico tipico e sugli esami del sangue:

• test di funzionalità epatica e misurazione dei livelli di bilirubina.
• test genetici per verificare la presenza della mutazione del gene che causa la sindrome di Gilbert.

Prognosi

L'ittero può causare un aspetto giallastro che può essere preoccupante. Tuttavia, l'ittero e la sindrome di Gilbert non richiedono un trattamento.

Calcoli della cistifellea

La cistifellea è un piccolo organo a forma di pera situato sul lato destro dell'addome, appena sotto il fegato, con la funzione di immagazzinare la bile che si forma nel fegato.

La formazione di calcoli nella cistifellea (colecistolitiasi) può provocare dolore nella parte superiore destra dell'addome o al centro nella zona dello stomaco.

Il dolore alla cistifellea può essere avvertito più spesso dopo aver mangiato cibi ad alto contenuto di grassi, come i fritti, ma il dolore può presentarsi in qualsiasi momento.

Il dolore causato dai calcoli biliari di solito dura solo poche ore, ma può essere grave.

Se i calcoli biliari non vengono trattati o riconosciuti, i sintomi possono peggiorare. I sintomi possono includere

• temperatura elevata
• battito cardiaco accelerato
• ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi (ittero)
• prurito della pelle
• diarrea
• brividi
• confusione
• perdita di appetito

I sintomi sopra descritti si manifestano in caso di infiammazione della cistifellea, quando i calcoli biliari penetrano nei dotti biliari (coledo-colitiasi) o nella pancreatite (infiammazione del pancreas).

I calcoli della cistifellea possono essere calcoli di colesterolo, che si formano in caso di eccesso di colesterolo, o calcoli di pigmento, che si formano in caso di eccesso di bilirubina. I calcoli di piccole dimensioni con bile addensata nella cistifellea sono chiamati fanghi della cistifellea o fanghiglia.

La diagnosi si basa sull'ecografia addominale o sulla TAC dell'addome; nei casi meno chiari, la diagnosi si basa sulla scansione radionuclidica della cistifellea e su esami di laboratorio con riscontro di iperbilirubinemia (bilirubina elevata) e parametri epatici elevati.

Il trattamento

Il trattamento dei pazienti asintomatici comprende farmaci che fluidificano la bile (acido desossicolico e ursodesossicolico), spasmolitici (farmaci che alleviano i crampi) e analgesici per il dolore e il trattamento antibiotico dell'infiammazione.

Un calcolo incastrato nel dotto biliare deve essere affrontato con la ERCP (colangioscopia retrograda endoscopica), che permette di identificare il calcolo e di rimuoverlo.

La rottura dei calcoli con gli ultrasuoni (litotrissia) è in declino a causa dello scarso successo. In presenza di un numero elevato di calcoli nella cistifellea, la rimozione della cistifellea viene spesso eseguita mediante colecistectomia. La colecistectomia viene eseguita in laparoscopia.

• Calcoli della cistifellea