Tubercolosi polmonare: quali sono i sintomi, le cause e la contagiosità della TBC?

La tubercolosi (TB) è una delle malattie infettive batteriche più temute, che colpisce principalmente i polmoni, ma può manifestarsi anche come infezione extrapolmonare.

"Se l'importanza di una malattia fosse misurata dal numero di vittime, anche le malattie infettive più temute, come la peste e il colera, rimarrebbero molto indietro rispetto alla tubercolosi" Robert Koch, 24 marzo 1882.

Tra gli organi extrapolmonari, colpisce più comunemente la pleura, i linfonodi, il sistema nervoso centrale, le ossa, le articolazioni, il tratto urinario, il sistema gastrointestinale o la pelle.

Un problema importante oggi è la crescente incidenza di forme resistenti di tubercolosi: i batteri possono resistere anche ai farmaci antitubercolari più battericidi nelle loro numerose combinazioni.

Il trattamento della tubercolosi è molto specifico e impegnativo.

Richiede la supervisione di un esperto, l'aderenza a un regime di dosaggio rigoroso e uno schema di trattamento con farmaci antitubercolari efficaci.

Caratteristiche della tubercolosi

La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva batterica causata dal Mycobacterium tuberculosis.

La paleomicrobiologia è stata responsabile della scoperta dell'agente causale della tubercolosi.

Si tratta di una scienza che si occupa dell'analisi degli organismi morti. Gli agenti causali della tubercolosi sono stati scoperti su scheletri animali e umani vecchi di migliaia di anni.

Lo scienziato più famoso associato a questa scoperta è il medico tedesco Robert Koch.

Ma non fu l'unico a fare questa scoperta: fu aiutato dal precedente lavoro scientifico del medico francese Jean-Antoine Villemine. Fu lui a scoprire che la tubercolosi era una malattia contagiosa e a ideare una nuova procedura di colorazione microbiologica e una nuova procedura di coltura.

Grazie a queste nuove scoperte, il 24 marzo 1882 Robert Koch poté annunciare alla Società Fisiologica di Berlino di aver scoperto il microrganismo che causa la mortale e temuta tubercolosi, chiamando questo nuovo microrganismo "tubercolovirus".

Solo nel 1883 al batterio fu dato il nome attuale, Mycobacterium tuberculosis.

La malattia colpisce principalmente i polmoni, ma è comune anche la malattia extrapolmonare.

Le forme più comuni di tubercolosi polmonare

• La tubercolosi polmonare infiltrativa è caratterizzata da infiltrati polmonari infiammatori che formano numerosi versamenti e tendono a caseificare rapidamente, interessando qualsiasi parte dei polmoni.
• Il tubercoloma rientra nella forma infiltrativa. Alla radiografia del torace appare come una massa solitaria, rotonda e nettamente delimitata. Il suo centro può essere collassato, cioè cassificato.
• La tubercolosi cavernosa del polmone (disseminata) è una forma molto grave di tubercolosi che deriva dall'infiltrato polmonare per disgregazione (necrosi) del tubercoloma caseoso. Il paziente successivamente tossisce la massa necrotica.
• La tubercolosi polmonare nodulare si presenta spesso in modo asintomatico o con un quadro clinico molto scarso. Nei polmoni si trovano numerosi noduli.
• La polmonite tubercolare è una forma acutamente progressiva di TBC, caratterizzata dalla rapida insorgenza di sintomi gravi come febbre, rigori, dispnea e tosse con espettorazione di espettorato. L'espettorato è purulento e contiene un gran numero di micobatteri.
• La tubercolosi biliare del polmone è caratterizzata dalla formazione di piccoli noduli di dimensioni fino a 1 mm. Si diffonde per via ematogena (sangue) ad altri organi dell'organismo. Il risultato è una forma generalizzata della malattia. La malattia può variare da lievemente subfebbrile a drammatica con distress respiratorio predominante. Può anche presentarsi come sepsi con tachicardia, ipotensione ed epatosplenomegalia (sepsi di Landouzy).

Tubercolosi extrapolmonare

La forma extrapolmonare di tubercolosi è relativamente più rara, ma può colpire qualsiasi organo o tessuto.

Di solito insorge per diffusione ematogena (sangue) dei micobatteri da un sito primario localizzato nei polmoni.

• Pleurite tubercolare - Una delle più comuni forme di tubercolosi extrapolmonare.
• Linfadenite tubercolare - Si tratta di un coinvolgimento dei linfonodi, di solito cervicali, che si gonfiano senza dolore.
• TBC delle ossa e delle articolazioni - La colonna vertebrale è la più comunemente colpita, la malattia è chiamata spondilite tubercolosa - malattia di Pott. Sono colpite le vertebre e i dischi intervertebrali.
• TBC del sistema nervoso centrale - È una forma di malattia pericolosa per la vita: la meningite tubercolosa (basilare) si manifesta con le manifestazioni della TBC miliaria.
• TBC dell'apparato urogenitale - Colpisce i reni, l'uretere e la vescica.
• Salpingite tubercolare - Può causare infertilità nelle donne.
• TBC dell'apparato gastrointestinale - Colpisce l'intestino, i linfonodi addominali o il peritoneo. I sintomi includono dolore addominale, secrezione addominale e perdita di peso.
• TBC della pelle - Si manifesta con la formazione di ulcere o noduli.
• TBC degli organi di senso - Possono essere colpiti l'occhio e i suoi componenti, ma anche l'orecchio quando è presente un'infiammazione distruttiva dell'orecchio medio e interno.

Negli ultimi decenni, uno sforzo globale concertato è riuscito a sradicare parzialmente la TBC.

Nel 2017, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che l'incidenza globale della tubercolosi sta diminuendo dell'1,5% all'anno.

Anche il numero di decessi dovuti alla malattia è diminuito in modo significativo: dal 2000 al 2015, il numero di decessi dovuti alla tubercolosi è diminuito del 22%.

L'agente causale della tubercolosi è il batterio Mycobacterium tuberculosis, resistente all'alcol e all'acido, che appartiene a un gruppo di microrganismi noto come "complesso M. tuberculosis".

Altri membri di questo gruppo sono, ad esempio, il

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

La maggior parte di questi altri microrganismi sono classificati come non tubercolosi o come cosiddetti micobatteri atipici.

Gli esseri umani possono infettarsi in diversi modi:

1. per inalazione
   • via secca - inalazione di polveri infette
   • via umida - la cosiddetta infezione da goccioline, ovvero l'inalazione di goccioline di aerosol contenenti i batteri
2. per inoculazione - contatto diretto con i batteri che entrano nel flusso sanguigno attraverso la pelle o le mucose rotte, ad esempio da parte di operatori sanitari, chirurghi, patologi, ecc.
3. via alimentare - infezione da alimenti contaminati nella diffusa tubercolosi bovina, attraverso latte e prodotti caseari non pastorizzati e non cotti.

Il M. tuberculosis è un batterio altamente trasmissibile.

Esiste un gruppo di persone che sono significativamente più suscettibili a questa infezione, tra cui i pazienti esposti ai principali fattori di rischio per l'infezione, soprattutto quelli che hanno un'immunità cellulare ridotta e sono quindi immunosoppressi.

I principali fattori di rischio includono

• Fattori socioeconomici come la povertà, la mancanza di accesso all'assistenza sanitaria, i bassi livelli di igiene, la malnutrizione e la guerra, associati alla migrazione della popolazione e alla carenza globale.
• Pazienti immunosoppressi, ad esempio pazienti sieropositivi o affetti da AIDS, trattamenti immunosoppressivi cronici e prolungati, ad esempio corticosteroidi, anticorpi monoclonali contro il fattore di necrosi tumorale, sistemi immunitari poco sviluppati nei neonati prematuri, nei neonati o nelle persone con immunodeficienza congenita primaria.
• Le professioni a rischio, ad esempio i minatori, i lavoratori edili (rischio di pneumoconiosi e silicosi), ma anche gli operatori sanitari e sociali che hanno maggiori probabilità di incontrare potenziali portatori della malattia.

Tra i fattori di rischio scoperti più di recente c'è l'uso di un anticorpo monoclonale, diretto contro una citochina infiammatoria chiamata fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa). Questi anticorpi monoclonali sono utilizzati per trattare le malattie infiammatorie autoimmuni. Questo trattamento è noto anche come terapia biologica.

Esempi di questi agenti sono i farmaci

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Le malattie trattate con questi anticorpi monoclonali comprendono, ad esempio, l'artrite reumatoide, l'artrite psoriasica, la spondilite anchilosante (la cosiddetta malattia di Bechterew), la psoriasi, il morbo di Crohn, la colite ulcerosa, l'uveite non infettiva e la hidradenitis suppurativa.

I pazienti che assumono uno di questi farmaci devono essere sottoposti a screening per la presenza di TB latente prima del trattamento e devono essere monitorati regolarmente durante il trattamento per la riattivazione della malattia.

L'organismo è in grado di prevenire efficacemente la diffusione dell'infezione da TBC nel corpo, ma questa capacità è influenzata dallo stato immunitario della persona, da fattori genetici e dal fatto che l'esposizione sia primaria o secondaria.

I cosiddetti fattori di virulenza del M. tuberculosis, ben sviluppati, rendono difficile alle cellule immunitarie, in particolare ai macrofagi alveolari, combattere il patogeno.

Il fattore di virulenza più importante è l'elevato contenuto di acido micolico nell'involucro esterno del batterio, una barriera protettiva che rende più difficile la fagocitosi, cioè l'ingestione del batterio da parte delle cellule immunitarie (macrofagi alveolari).

Tubercolosi multifarmaco-resistente (MDR-TB) e tubercolosi estremamente multifarmaco-resistente (XDR-TB)

Esistono due ceppi "eccezionali" di M. tuberculosis che rappresentano un rischio estremamente elevato per il paziente, soprattutto a causa della loro resistenza ai farmaci antitubercolari comunemente disponibili e comprovati.

MDR-TB

È una forma di tubercolosi causata da ceppi di micobatteri che hanno sviluppato resistenza o immunità ai comuni farmaci antitubercolari.

Questa tubercolosi è un problema particolare nella popolazione affetta da HIV/AIDS.

Una forma di MDR-TB viene diagnosticata quando viene dimostrata la resistenza a più farmaci antitubercolari, tra cui almeno due farmaci antitubercolari standard, ossia la rifampicina o l'isoniazide.

La maggior parte dei casi di MDR-TB sono cosiddetti MDR-TB primari, causati direttamente dall'infezione con agenti patogeni resistenti.

Tuttavia, circa il 25% dei pazienti presenta una forma acquisita di MDR-TB.

Questa si verifica quando un paziente si infetta con il comune M. tuberculosis ma sviluppa una resistenza al batterio durante il corso del trattamento della tubercolosi.

La causa dell'insorgenza di questa resistenza acquisita nell'ospite è il trattamento inappropriato della tubercolosi, l'uso improprio di antibiotici, il dosaggio inadeguato e la mancata concessione di un tempo sufficiente per la guarigione e il successivo ritorno al trattamento.

XDR-TB

È il tipo di MDR-TB più grave e pericoloso in assoluto.

Questi batteri di M. tuberculosis sono resistenti ad almeno quattro farmaci antitubercolari, tra cui la resistenza alla rifampicina, all'isoniazide e la resistenza a due farmaci antitubercolari moderni.

I moderni farmaci antitubercolari sono i fluorochinoloni (levofloxacina e moxifloxacina) e gli aminoglicosidi iniettabili di seconda linea (kanamicina, capreomicina e amikacina).

La causa della XDR-TB è simile a quella della MDR-TB, ma l'insorgenza della XDR-TB è molto più rara.

Resistenza agli antibiotici: perché assumerli esattamente e come prescritto dal medico?

La tubercolosi polmonare primaria ha un carattere strisciante.

I sintomi all'inizio dell'infezione comprendono:

• aumento della stanchezza
• malessere, affaticamento
• perdita di peso
• temperatura leggermente elevata
• sudorazione notturna
• pallore del viso
• tosse, che all'inizio è secca, poi diventa umida con espettorazione (tosse) di espettorato mucoide, che può anche essere misto a sangue

I sintomi della malattia più avanzata comprendono

• sensazione soggettiva di respiro corto e affannoso, che spesso si manifesta in combinazione con il versamento pleurico
• dolore toracico quando è interessata la pleura
• tosse cronica con tosse di grandi quantità di sangue (emottisi)
• marcata perdita di peso e deperimento di tutto il corpo

La diagnosi di TBC si articola in diversi punti:

1. si inizia con un'accurata anamnesi del paziente
2. è importante una valutazione esperta della situazione epidemiologica, del background del paziente, della sua nazionalità, della sua occupazione, ecc.
3. esame fisico, che comprende in particolare un esame delle vie respiratorie, della pelle, del sistema nervoso, ecc.
4. gli esami di imaging, in particolare la radiografia polmonare posteriore o la TAC, sono molto utili nella diagnosi di TBC
5. esame microbiologico del materiale biologico, ad esempio espettorato o urina
6. esame endoscopico (broncoscopia)
7. esame istologico di un campione biologico di tessuto affetto da TB
8. test di screening

Test di screening

I test di screening della tubercolosi più comunemente utilizzati sono:

1. test cutaneo alla tubercolina, il test di Mantoux.

Il test fornisce informazioni sull'esposizione del paziente alla tubercolosi.

Si esegue iniettando un PPD (derivato proteico purificato) nella pelle del paziente. Si osserva la reazione cutanea, ovvero il gonfiore (induzione) del sito di iniezione al di sopra del livello della pelle. Si misura la dimensione del "brufolo". Un semplice arrossamento non è considerato una reazione significativa.

Sulla base di questa reazione cutanea, si valuta il test.

Il risultato viene interpretato rispetto al rischio complessivo di esposizione del paziente.

I pazienti vengono suddivisi in 3 gruppi:

• Pazienti a basso rischio - Quelli con un rischio minimo di esposizione sono considerati positivi al test di Mantoux solo se le dimensioni del gonfiore sono pari o superiori a 15 mm.
• Pazienti a rischio intermedio - Se una persona ha una certa probabilità di esposizione, il suo test è considerato positivo se le dimensioni dell'indurimento sono superiori a 10 mm.
• Rischio elevato - I pazienti con un'alta probabilità sono, ad esempio, i pazienti positivi all'HIV, i pazienti con precedenti noti di tubercolosi o con contatti noti con un paziente con tosse cronica. Per questo gruppo di persone, il test di Mantoux è considerato positivo se le dimensioni dell'indurimento sono superiori a 5 mm.

Il test di Mantoux fornisce informazioni sull'esposizione o sulla tubercolosi latente. Il test non ha una specificità sufficiente, per cui i pazienti devono sottoporsi ad altre indagini, come la radiografia del torace e controlli ripetuti con un medico. Inoltre, il test può dare risultati falsi positivi in persone che sono state esposte al vaccino BCG.

2. Test di rilascio dell'interferone (test Quantiferon)

È un test di screening della tubercolosi simile al test di Mantoux, con il vantaggio di una maggiore specificità pur mantenendo la stessa sensibilità del test di Mantoux.

Il principio di questo test consiste nel verificare il livello di citochine infiammatorie, in particolare dell'interferone gamma.

Un altro vantaggio è la modalità di esecuzione del test: il test Quatiferon richiede un solo prelievo di sangue, il che significa che il paziente non viene traumatizzato da ulteriori visite mediche, soprattutto se è necessario testare altre malattie, come l'HIV, dal sangue (con il consenso del paziente).

Il test è più costoso della Mantoux e richiede anche una maggiore competenza tecnica per la sua esecuzione.

Lo screening dei pazienti immunocompromessi è diverso perché la loro immunità risponde in modo diverso ai test.

Nei pazienti immunocompromessi, il test di Mantoux può risultare un falso negativo a causa dell'anergia cutanea, cioè di una risposta immunitaria ridotta. Pertanto, in questi pazienti è preferibile la reazione Quantiferon.

L'importanza del test di screening

Un risultato positivo del test di screening significa che il paziente è stato a contatto con la tubercolosi, cioè è stato esposto alla malattia. Un paziente di questo tipo ha un'alta probabilità di sviluppare la tubercolosi attiva nel prossimo futuro.

Un paziente con un test positivo ha un rischio dal 2% al 10% di sviluppare una malattia attiva senza trattamento.

I pazienti a rischio di tubercolosi latente devono essere trattati in modo profilattico con isoniazide.

Dopo il primo contatto del corpo umano con il batterio Mycobacterium tuberculosis, si verifica la cosiddetta tubercolosi primaria.

La tubercolosi primaria è una forma di malattia in cui nella parte centrale dei polmoni si formano depositi tubercolosi, noti come infarto GHO, che insieme ai linfonodi adiacenti, anch'essi colpiti dalla tubercolosi, formano il complesso GHO.

Nella maggior parte delle persone infette, il complesso GHO entra in uno stato di latenza, il che significa che la malattia rimane inattiva per anni. Questo stato è chiamato tubercolosi latente.

La tubercolosi latente può riattivarsi, soprattutto dopo l'immunosoppressione dell'ospite.

Una piccola percentuale di persone infette sviluppa una malattia attiva subito dopo la prima esposizione. Questa forma è chiamata tubercolosi primaria progressiva. La tubercolosi primaria progressiva è particolarmente comune nei bambini, nelle persone malnutrite, nei pazienti immunosoppressi e nelle persone che assumono corticosteroidi da molto tempo.

Nella maggior parte delle persone, la tubercolosi si sviluppa dopo un lungo periodo di latenza.

La tubercolosi latente può durare per diversi anni dopo l'infezione primaria iniziale: questa forma è chiamata tubercolosi secondaria.

La tubercolosi secondaria è una riattivazione dell'infezione latente da tubercolosi. Le lesioni della tubercolosi secondaria, a differenza della tubercolosi primaria, sono localizzate negli apici dei polmoni.

Alcune persone affette da tubercolosi secondaria hanno contratto una nuova infezione da M. tuberculosis, cioè sono state reinfettate.

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