Meningite tubercolare: cos'è e quali sono i sintomi?

Uccide più persone dell'AIDS, della malaria e di tutte le malattie tropicali messe insieme e colpisce soprattutto i bambini, fino a 300.000 all'anno.

La forma di difesa più efficace contro questa malattia è soprattutto la sensibilizzazione della popolazione e degli operatori sanitari, la diagnosi precoce, la lotta contro l'emergere di ceppi di batteri multiresistenti ai farmaci e, in alcuni Paesi, la vaccinazione continua con un vaccino specifico.

La meningite tubercolare (TB) è la forma più grave di tubercolosi extrapolmonare, una forma che si è diffusa ad altri organi del corpo oltre a colpire i polmoni.

È anche la forma più comune di meningite batterica nelle comunità colpite dalle epidemie di HIV e AIDS.

Se diagnosticata e trattata precocemente, fino al 95% dei pazienti può guarire completamente.

Se la malattia progredisce a stadi avanzati nonostante il trattamento antibiotico, la disabilità e, purtroppo, la morte sono conseguenze comuni.

La meningite tubercolare è più comune nei Paesi in via di sviluppo, dove la diagnosi è spesso ritardata a causa della confusione con altre forme di meningite batterica, con conseguente trattamento errato e perdita di tempo.

Nelle comunità più sviluppate, la meningite tubercolare si verifica soprattutto negli anziani e nei pazienti immunosoppressi, che hanno un'immunità naturale ridotta a causa di altre malattie croniche o stanno assumendo trattamenti che riducono la loro immunità.

Anche nei Paesi sviluppati, la diagnosi può essere ritardata o imprecisa, a causa dell'ignoranza della malattia. Grazie alle vaccinazioni a lungo termine, oggi i medici non incontrano abitualmente questa malattia o non se la aspettano dai loro pazienti.

La meningite tubercolare è causata dal Mycobacterium tuberculosis.

Si tratta di un bastoncino Gram-positivo, aerobico, non sporizzante e non mobile, lontanamente imparentato con gli Actinomiceti.

I fattori predisponenti della meningite tubercolare sono simili a quelli di qualsiasi altra forma di tubercolosi.

Essi comprendono:

• povertà
• sovraffollamento
• analfabetismo
• malnutrizione
• alcolismo
• abuso di sostanze
• diabete
• trattamento immunosoppressivo
• tumore maligno
• trauma cranico
• infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV)

La trasmissione dei batteri del Mycobacterium tuberculosis a una persona sana avviene principalmente attraverso le goccioline che fluttuano liberamente nell'aria.

Una volta inalate, entrano nei polmoni, dove il Mycobacterium tuberculosis si moltiplica nei macrofagi alveolari, che sono le cellule responsabili della difesa immunitaria dei polmoni.

Nel giro di 2-4 settimane si diffondono attraverso il flusso sanguigno agli organi esterni ai polmoni e formano piccoli granulomi, che possono includere le meningi e il tessuto cerebrale adiacente.

Queste lesioni sono più comuni nelle meningi e sulla superficie subpiale o subependimale del cervello. Abbondanti focolai di granulomi contenenti batteri rimangono inattivi per diversi anni.

I granulomi inattivi per diversi anni si rompono e il loro contenuto si riversa nello spazio subaracnoideo del cervello: si verifica così la meningite tubercolare.

La causa esatta della rottura del granuloma non è nota, ma un ruolo importante è svolto dall'indebolimento dell'immunità, compresa la malnutrizione e l'infezione da HIV.

La disseminazione diretta da un focolaio tubercolare, ad esempio dall'orecchio medio o da un'infiammazione vertebrale (spondilite), è relativamente rara come causa di meningite tubercolare.

Nell'infezione da meningite si produce un versamento meningeo che contiene una varietà di batteri.

I batteri ostruiscono le strette vie e aperture attraverso le quali il liquor scorre e circola intorno a tutte le parti del cervello: il tronco encefalico, le arterie cerebrali e i nervi cranici. Il liquor circonda anche il midollo spinale e le radici spinali.

L'ostruzione del flusso di liquido oltre il tentorio (il confine tra i grandi lobi del cervello e il cervelletto) porta all'idrocefalo comunicante, il tipo più comune di idrocefalo.

Il blocco del quarto tratto di deflusso ventricolare porta all'idrocefalo non comunicante, più raro ma più grave. A differenza dell'idrocefalo comunicante, richiede un trattamento neurochirurgico invasivo.

La meningite tubercolare è solitamente preceduta da un periodo vario di sintomi aspecifici. I sintomi aspecifici più comuni comprendono:

• nausea
• nausea
• stanchezza
• perdita di peso
• febbre
• dolore muscolare
• mal di testa

Alla prima visita dal medico, la maggior parte dei pazienti si trova già in uno stadio avanzato della malattia che presenta questi sintomi:

• febbre
• mal di testa
• vomito
• alterazioni della sensibilità
• collo rigido

Possono verificarsi opacità dei nervi cranici, perdita della vista e altri deficit neurologici con segni di aumento della pressione intracranica, come forte cefalea e vomito, sintomi di uno stadio già avanzato della meningite tubercolare.

I pazienti anziani presentano una sintomatologia clinica atipica, che spesso porta a un ritardo nella diagnosi. I sintomi meningei sono meno comuni in questi pazienti. Predominano febbre, cefalea, vomito, rigidità del collo, alterazione della sensibilità, convulsioni e deficit neurologici locali.

Talvolta la meningite tubercolare nell'anziano può manifestarsi come demenza subacuta con disturbi della memoria e cambiamenti di personalità.

Nei pazienti pediatrici, i risultati clinici sono dominati da segni di aumento della pressione intracranica, convulsioni, paralisi degli arti e del viso e persino coma.

Le convulsioni toniche e cloniche generalizzate sono il tipo di crisi più comune nella meningite tubercolare.

Un'anomalia metabolica comune nei pazienti affetti da meningite tubercolare è l'iponatremia, cioè un basso contenuto di sodio nell'organismo, causata da vomito ripetuto e malnutrizione.

Gli stadi più avanzati della meningite tubercolare sono caratterizzati da coma profondo, emiplegia (paralisi di metà del corpo) o paraplegia (paralisi delle braccia o delle gambe), decerebrazione con il corpo piegato all'indietro, deterioramento dei segni vitali e infine morte.

La paralisi del nervo cranico si verifica in circa il 25% dei casi. Il nervo cranico più comunemente colpito è il sesto nervo cranico, responsabile dei movimenti laterali degli occhi.

Il danno ai nervi cranici si verifica a causa del coinvolgimento del tronco encefalico o dell'aumento della pressione intracranica.

La perdita della vista è una complicanza molto triste e grave della meningite tubercolare.

I motivi per cui si verifica il danno al nervo ottico sono diversi: l'oppressione del nervo ottico nell'allargamento del terzo ventricolo nell'idrocefalo, l'oppressione da parte del granuloma o la tossicità dell'etambutolo, un antibiotico somministrato ad alte dosi nella tubercolosi.

Il cosiddetto tubercoloma optochiasmatico è una rara causa di insufficienza visiva nella meningite tubercolosa: si tratta di un coinvolgimento del nervo ottico e del tronco encefalico da parte di lesioni a forma di anello visibili alla risonanza magnetica del cervello.

La paraplegia (paralisi delle braccia o delle gambe) è una complicanza molto comune, causata dalla radicolomielite tubercolare o dal coinvolgimento del midollo spinale da parte di granulomi.

Le manifestazioni della radicolomielopatia tubercolare comprendono dolore, formicolio, disturbi del controllo della vescica e deperimento muscolare, che è una manifestazione tardiva del coinvolgimento dei nervi.

Anche gli infarti cerebrali sono comuni nei pazienti con meningite tubercolare. Si tratta di ictus improvvisi causati dall'ischemia, cioè da un insufficiente apporto di sangue al cervello. Spesso sono localizzati nei gangli basali responsabili dei movimenti e nel talamo.

La meningite tubercolare è classificata in tre stadi in base alla profondità dello stato di incoscienza. Tre categorie neurologiche sono valutate con la scala GCS:

Apertura degli occhi

• Apertura spontanea degli occhi (4 punti)
• apertura su indirizzo (3 punti)
• apertura all'azione dolorosa (2 punti)
• non apertura degli occhi (1 punto)

Migliore espressione vocale

• risposta verbale adeguata (5 punti)
• risposta verbale inadeguata (4 punti)
• risponde solo con singole parole (3 punti)
• suoni incomprensibili (2 punti)
• nessuna risposta (1 punto)

Migliore risposta motoria

• Esegue un movimento appropriato quando sollecitato (6 punti)
• esegue un movimento automatico di difesa di fronte a uno stimolo doloroso (5 punti)
• esegue un movimento automatico di fuga di fronte a uno stimolo doloroso (4 punti)
• esegue un movimento non specifico di flessione dell'arto di fronte a uno stimolo doloroso (3 punti)
• esegue un movimento non specifico di estensione dell'arto in risposta a uno stimolo doloroso (2 punti)
• nessun movimento in risposta al dolore (1 punto)

Un punteggio GCS compreso tra 15 e 13 indica assenza o lieve compromissione della coscienza.
Un GCS compreso tra 12 e 9 indica moderata compromissione della coscienza.
Un GCS inferiore a 8 indica grave compromissione della coscienza e coma.

Gradi di meningite tubercolare in base alla scala GCS di cui sopra:

• Grado 1: GCS 15 senza deficit neurologico focale.
• Grado 2: GCS 11-14 o GCS 15 con sintomi neurologici focali.
• Grado 3: GCS < 10

Per una diagnosi corretta, è molto importante l'individuazione precoce della causa, o almeno la presunzione medica di una diagnosi di TBC. Il paziente deve sottoporsi a diversi esami, ad esempio una puntura lombare con lo scopo di effettuare un esame di laboratorio del liquor.

L'esame della linfa è fondamentale per confermare la diagnosi di meningite tubercolare: le alterazioni caratteristiche della linfa aiutano a distinguere la TBC da altre cause di meningite cronica.

Le alterazioni tipiche del liquor includono, ad esempio, cellule moltiplicate, bassi livelli di glucosio e aumento dei livelli di proteine.

Il gold standard è anche la rilevazione dei batteri del Mycobacterium tuberculosis nel liquor mediante esame microscopico. Purtroppo, lo striscio è positivo solo nel 5-30% dei pazienti.

Anche la "coltivazione" dei batteri su un terreno specifico in laboratorio e la conferma della diagnosi in questo modo non è sempre positiva e può richiedere fino a diverse settimane.

Un risultato più rapido e con una sensibilità paragonabile può essere ottenuto utilizzando un test speciale.

Il cosiddetto sistema di rilevamento dei micobatteri BacTec è un sistema completamente automatizzato che rileva l'anidride carbonica prodotta durante il metabolismo microbico.

L'anidride carbonica provoca un abbassamento del pH del terreno di coltura e fa cambiare il colore del sensore da verde scuro a giallo. Il cambiamento di colore viene monitorato continuamente e segnalato immediatamente dallo strumento stesso.

L'individuazione dei batteri della tubercolosi nel liquor rimane ancora una sfida diagnostica importante.

Per questo motivo sono stati sviluppati diversi nuovi test diagnostici, tra cui il test ELIspot o la rilevazione di cellule che secernono anticorpi anti-Bacillus Calmette-Guérin nel liquor.

Neuroimmagini

Sia la tomografia computerizzata (TC) che la risonanza magnetica (RM) sono modalità di imaging preziose nella diagnosi di meningite tubercolare e nella valutazione delle complicanze della malattia e del trattamento.

Le alterazioni caratteristiche della TC includono la presenza di versamenti, idrocefalo, aumento del segnale delle meningi e infarti periventricolari (intorno ai ventricoli) ed edema cerebrale.

La presenza di idrocefalo è associata a un rischio maggiore di ictus e indica una prognosi sfavorevole della malattia.

Un metodo di imaging più sensibile per la meningite tubercolare è la risonanza magnetica cerebrale. L'esame, eseguito insieme all'agente di contrasto gadolinio, può rivelare il coinvolgimento delle meningi nelle fasi iniziali della malattia.

Nelle radiografie del torace dei pazienti possono essere presenti noduli ingrossati, polmoni punteggiati di granulomi tubercolari e versamento.

La tubercolosi non si manifesta in breve tempo dopo l'infezione come altre malattie infettive, ma ha un periodo di incubazione molto lungo.

Dopo l'infezione, nell'organismo si formano granulomi clinicamente silenti (tubercolomi) che rimangono "silenti" per diversi anni. Questa fase della malattia è chiamata fase latente della tubercolosi.

Dopo un'epidemia, la diffusione dei batteri del SNC è relativamente rapida. Per i medici è cruciale il periodo diagnostico, in cui possono individuare l'agente causale della meningite infettiva.

Il trattamento antibiotico efficace contro i micobatteri è altamente specifico, con fino a quattro farmaci in combinazione. La corretta identificazione del batterio è quindi fondamentale per il trattamento.

L'esito del trattamento è strettamente legato all'età del paziente e allo stadio della malattia al momento della diagnosi.

Le moderne terapie hanno ridotto il tasso di mortalità per meningite tubercolare a meno del 15%, ma si tratta ancora di una cifra relativamente alta per una malattia per la quale esiste una cura.

Le sequele neurologiche sono ancora più numerose dopo il superamento della meningite tubercolare.

Le sequele più comuni comprendono:

• disturbi cognitivi e del pensiero (80%)
• alterazioni della personalità e del comportamento (40%)
• disturbi motori (25%)

La cecità e la sordità sono complicazioni più rare dei trattamenti moderni, relativamente potenti e tossici.

Si prevede un effetto peggiore del trattamento nei pazienti infetti da HIV che non assumono farmaci antiretrovirali contro il virus e lo sviluppo della sua malattia, cioè l'AIDS.

Prevenzione

La prevenzione della tubercolosi consiste nelle seguenti misure di base di provata efficacia:

• isolamento della fonte di infezione
• vaccinazione BCG
• chemioprofilassi
• Depistaggio a raggi X
• depistaggio batteriologico
• Sensibilizzazione dell'opinione pubblica e degli operatori sanitari

La cosa più importante è proteggere i bambini più piccoli dal contrarre la TBC. Infatti, la TBC nell'infanzia si verifica in quasi la metà delle famiglie con un'incidenza nota di TBC.

La TBC si diffonde, ad esempio, quando i nonni portatori di TBC fanno da babysitter ai nipoti.

Vaccinazione contro la tubercolosi - calmierizzazione

Si tratta di un'immunizzazione attiva in cui l'organismo stesso produce anticorpi contro la TBC.

Il vaccino contro la tubercolosi si deve a due microbiologi francesi, L.C.A. Calmette e C. Guérin, che nel 1906 a Parigi produssero un ceppo di micobatteri di tipo bovino che aveva un'infettività molto ridotta ma una buona capacità immunizzante.

La somministrazione del vaccino BCG fissa i micobatteri tubercolari nel punto di ingresso nell'organismo. Il vaccino viene iniettato per via intradermica, preferibilmente nel braccio.

È preferibile iniziare la vaccinazione dal 4° giorno alla 6° settimana di vita del neonato, solo se quest'ultimo ha raggiunto un peso alla nascita superiore a 2.500 g.

La vaccinazione è seguita da una nuova vaccinazione a 11 anni se il bambino è negativo alla tubercolina.

Chemioprofilassi

Viene utilizzata nei bambini che sono entrati in contatto con la tubercolosi attiva, ma anche nelle persone con un'elevata reazione alla tubercolina e che presentano un'altra malattia cronica che indebolisce l'immunità dell'organismo, come il diabete, le ulcere gastriche e duodenali, l'infezione da HIV o i corticosteroidi.

Consiste nella somministrazione del farmaco antitubercolare isoniazide alla dose di 300 mg al giorno per un massimo di 6 mesi. Inoltre, vengono somministrate compresse di piridossina o rifampicina.