Che cos'è la rabbia? Come si diffonde e si manifesta nell'uomo? + Vaccinazione

La rabbia è una delle malattie infettive che colpiscono il sistema nervoso. Appartiene alle cosiddette antropozoonosi, ovvero viene trasmessa all'uomo per via infettiva da un animale infetto.

La malattia è causata da un virus che appartiene ai cosiddetti lyssavirus. Il virus della rabbia è diffuso ovunque nel mondo. L'incidenza è segnalata da più di 150 Paesi in tutti i continenti. L'unica eccezione è l'Antartide.

Nel Medioevo si pensava che la malattia fosse una possessione demoniaca o una malattia causata da fenomeni cosmici. La sua natura infettiva fu scoperta solo da Georg Gottfried Zinke nel 1804, quando utilizzò la saliva per trasmettere la malattia da un cane malato a uno sano.
La scoperta più importante fu fatta da Louis Pasteur nel XIX secolo. Egli dimostrò l'origine virale della malattia e fu uno dei due creatori del primo vaccino efficace contro la rabbia.

Ogni anno muoiono circa 60.000 persone a causa della rabbia, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo dell'Africa e dell'Asia. Fino al 40% di tutti i casi di rabbia riguarda bambini di età inferiore ai 15 anni.

La modalità di trasmissione più tipica è il morso di cane, soprattutto nelle zone rurali.

Rabbia = in latino "rabies".

Secondo l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), l'incidenza della rabbia in Europa è rimasta stabile negli ultimi 10 anni (2010-2019). Nel 2019, l'OMS ha designato paesi come la Russia e la Moldavia come endemici per la rabbia canina e la Turchia come endemici per la rabbia umana.

Il virus della rabbia appartiene alla famiglia dei lyssavirus ed è caratterizzato dalla cosiddetta associazione ecologica, cioè tende ad appartenere solo a una determinata specie di mammiferi, che fungono da portatori del virus all'uomo.

La grande maggioranza delle infezioni umane è causata dal morso di un cane infetto.

Tra gli animali selvatici, gli ospiti più comuni sono lupi, volpi, ratti, criceti, puzzole, scoiattoli, gatti, conigli e bovini.

Una modalità specifica di infezione è il morso di pipistrello, che negli ultimi tempi è diventato una modalità di trasmissione molto comune. Il virus della rabbia, acquisito specificamente dopo un morso di pipistrello, è altamente infettivo e si moltiplica molto rapidamente nel punto di ingresso, cioè nella ferita del morso.

Rare vie di trasmissione sono, ad esempio, i trapianti d'organo, più comunemente dopo un trapianto di cornea. Sono state descritte anche infezioni dopo l'ingestione di carne infetta, attraverso la pelle o le mucose ferite, l'inalazione di aerosol in laboratorio o anche soggiornando in una grotta con un alto numero di pipistrelli infettati dal virus della rabbia.

Si tratta di un virus neurotropico che colpisce i nervi e si diffonde attraverso di essi.

Una volta entrato nell'organismo, si moltiplica rapidamente nel sito di inoculazione (morso, inalazione, cornea). Si diffonde lungo i lunghi processi delle cellule nervose, chiamati assoni, in entrambe le direzioni e ad alta velocità, fino a 3 mm/ora.

Nel suo percorso verso il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale), il virus si lega ai dischi neuromuscolari dei muscoli striati (muscoli controllati dalla volontà), ma anche alle sottili terminazioni nervose della pelle, della cornea e delle ghiandole salivari.

Il virus colpisce il midollo spinale e il cervello, dove causa una grave malattia chiamata encefalomielite, uno stadio avanzato della malattia che può portare alla necrosi (morte) delle cellule nervose.

Il virus si moltiplica nel midollo spinale, nell'ippocampo, nel tronco cerebrale e nel cervelletto, da dove si diffonde per trasmissione centrifuga a quasi tutti gli organi innervati del corpo.

I sintomi della rabbia possono non comparire sempre dopo l'infezione, ma se compaiono sono quasi sempre fatali.

I sintomi del primo stadio della malattia comprendono

• febbre
• malessere
• mal di testa
• nausea
• mal di gola
• infiammazione delle vie respiratorie superiori
• ansia e irritabilità

Con il passare del tempo iniziano a comparire sintomi un po' più gravi e specifici

• sensibilità al vento, alla luce forte e al rumore
• ipersensibilità al dolore, al caldo e al freddo
• pupille innaturalmente dilatate
• confusione
• cambiamenti nel comportamento e nella personalità
• prurito e formicolio nei punti in cui il virus è entrato nel corpo.

I sintomi del secondo stadio della rabbia sono più gravi e tipici di questa infezione

• confusione e attività eccessiva
• aumento dell'ansia e della paura nel paziente, alternato a malinconia
• movimenti scoordinati degli occhi
• dilatazione e costrizione asimmetrica delle pupille, asimmetrica lateralmente
• cornea dolorosa
• muscoli flaccidi intorno al morso, ad esempio sul viso
• incontinenza di urina e feci o, al contrario, costipazione
• aritmia causata dal coinvolgimento di importanti centri cerebrali
• aumento della frequenza respiratoria alternato a mancanza di respiro
• diabete insipido - una sindrome di eccessiva produzione di urina associata a sete costante
• aumento della salivazione
• sudorazione eccessiva
• piloerezione - peli pubici eretti
• fotofobia - ipersensibilità alla luce
• priapismo - erezione spontanea dolorosa senza stimolo sessuale
• eiaculazione spontanea

Una manifestazione molto caratteristica della rabbia nell'uomo è l'idrofobia. Il paziente non è in grado di ingerire liquidi a causa di spasmi dei muscoli della gola, responsabili della deglutizione e della respirazione. Uno spasmo improvviso di questi muscoli può causare il soffocamento e infine la morte del paziente.

Sintomi del terzo e ultimo stadio

• la febbre è quasi sempre presente e non risponde agli antipiretici
• paralisi di quasi tutti i muscoli
• la deglutizione è possibile, ma con grande difficoltà
• intorpidimento o rigidità di tutto il corpo
• coma
• insufficienza dei nervi periferici

La morte è causata dall'asfissia dovuta alla paralisi completa dei muscoli respiratori.

Sintomi della forma non classica

• mioclono - contrazioni irregolari dei muscoli degli arti
• emiparesi - paralisi di metà del corpo
• vertigini rotatorie
• convulsioni
• allucinazioni
• agitazione notturna intermittente

La diagnosi di rabbia si basa principalmente sul sospetto clinico di questa infezione.

In primo luogo, vengono valutati i criteri epidemiologici e l'esposizione o il morso di un animale in un'area endemica per la rabbia.

Dopo questa considerazione e il sospetto di infezione da rabbia, inizia l'impegnativa indagine diagnostica.

Esistono diverse metodologie di laboratorio moderne che possono confermare la presenza del virus.

Il test diretto con anticorpi fluorescenti (DFA) è considerato il gold standard nella diagnosi della rabbia. Il test immunoistochimico rapido diretto (dRIT), costoso ma molto efficace, è affidabile quanto il DFA in termini di specificità e sensibilità.

La reazione a catena della polimerasi (RT-PCR) per la rilevazione dell'RNA del virus può essere utilizzata per analizzare la saliva, i capelli o la pelle contenente follicoli piliferi, il liquor e l'urina.

I metodi di neuroimmagine, in particolare la risonanza magnetica (RM) e l'elettroencefalogramma (EEG), sono particolarmente utili per la diagnosi differenziale di altre malattie che causano l'encefalite. Possiamo anche valutare l'estensione del coinvolgimento cerebrale, la presenza di gonfiore o edema cerebrale o di emorragia cerebrale.

Le immagini di risonanza magnetica nei pazienti affetti da rabbia possono differire l'una dall'altra. Non esiste un dato definitivo che confermi l'interessamento del tessuto cerebrale da parte della rabbia, a causa dei processi patologici concomitanti che si verificano in seguito all'infiammazione globale del cervello. Possono verificarsi complicazioni come ipossia, shock, emorragia e altre che alterano l'immagine di risonanza magnetica per tutta la durata della malattia.

Con il progredire della malattia e il raggiungimento dello stadio di coma, il virus provoca danni neuronali che possono essere visibili come lesioni luminali nel tessuto cerebrale. Inoltre, si verifica una grave alterazione della barriera emato-encefalica.

Non sono state riscontrate differenze di neuroimmagine tra la rabbia causata da morsi di cane e di pipistrello.

Le alterazioni dell'EEG sono aspecifiche e al momento non hanno un chiaro significato diagnostico.

Nella maggior parte degli ospedali sono disponibili moderne apparecchiature diagnostiche come la risonanza magnetica e l'elettroencefalogramma; tuttavia, il riconoscimento precoce dei segni clinici e un'anamnesi dettagliata delle lesioni o del contatto con l'animale rimangono i punti più importanti per la diagnosi.

La diagnosi definitiva di rabbia viene fatta ante mortem, cioè dopo la morte del paziente sul tavolo autoptico, e comprende la conferma diretta o indiretta della presenza del virus nella saliva, nel siero, nel liquor e da biopsie cutanee del collo.

Il virus della rabbia può essere rilevato anche post mortem in campioni di tessuto cerebrale osservati al microscopio elettronico. Sono visibili i cosiddetti corpi di Negri, caratteristici corpi che si formano nel citoplasma della cellula ospite durante l'infezione.

Il periodo di incubazione, cioè il tempo che intercorre tra il morso e il primo sintomo, è in media di 20-90 giorni. In rari casi può arrivare a 1-6 anni o anche più.

Più lungo è il periodo di incubazione della rabbia, più gravi saranno i sintomi.

La durata del periodo di incubazione dipende principalmente dal punto di ingresso del virus e dalla quantità di virus trasmesso. Anche il sito del morso è importante.

Se la lesione è vicina al sistema nervoso centrale, ad esempio sul collo, sul viso o su altre parti della testa, il periodo di incubazione si riduce notevolmente.

La rabbia segue tipicamente un decorso in 3 fasi:

1. La prima fase, prodromica.

La fase prodromica dura circa 2-10 giorni.

I sintomi non sono specifici e assomigliano a quelli di un comune virus o di un'influenza.

2. Il secondo stadio, la fase eccitatoria della malattia.

Si verifica nell'80% delle persone infette.

In questa fase si manifestano sintomi neurologici acuti dovuti all'encefalite in corso, cioè all'infiammazione acuta del cervello.

L'infiammazione colpisce la corteccia cerebrale, i gangli della base e il tronco encefalico. I sintomi di questo stadio durano da alcuni giorni a una settimana.

3. Il terzo stadio, la fase paralitica della rabbia

Questo stadio è caratterizzato da una lieve paralisi muscolare.

Esiste anche una forma cosiddetta silente del terzo stadio della rabbia: in questo caso, la paralisi si verifica senza una precedente fase eccitatoria.

In questo stadio i nervi sono demielinizzati, perdono la loro guaina e quindi la loro funzione e si verifica anche una perdita completa degli assoni.

La paralisi completa interessa solo il 20% dei casi.

4. Forma non classica di rabbia

Sembra essere più comune dopo un morso di pipistrello, ma può verificarsi anche dopo un morso di cane.

È caratterizzata da dolore neuropatico associato a dolore radicolare. Sono presenti deficit sensoriali o motori.

La persona colpita può muovere gli arti in modo scoordinato, soprattutto quello in cui è stata morsa.

Secondo una revisione della letteratura mondiale, solo 28 pazienti sono sopravvissuti all'infezione sintomatica da rabbia dopo 6 mesi, ma la maggior parte di essi ha sviluppato gravi sequele neurologiche.

La prevenzione

Attualmente non esiste un trattamento efficace per la rabbia, pertanto la prevenzione svolge un ruolo fondamentale nell'evitare le morti umane dovute alla rabbia.

Il principio di una prevenzione efficace si basa su tre pilastri principali:

• la conoscenza della malattia e l'educazione dei soggetti a rischio.
• salute dei cani e controllo della fauna selvatica
• vaccinazione della popolazione a rischio

Lo screening dell'infezione da rabbia e la creazione di mappe epidemiologiche aggiornate sono essenziali per localizzare ed eradicare i focolai di rabbia nella fauna selvatica.

La sorveglianza e il controllo veterinario, soprattutto dei cani e dei gatti randagi, sono importanti. La copertura vaccinale degli animali domestici dovrebbe raggiungere il 70% per prevenire l'introduzione della rabbia dai "selvatici" nelle abitazioni domestiche vicino alle persone.

Profilassi post-esposizione

Per avere le migliori possibilità di guarigione, la prima dose di vaccino post-esposizione deve essere somministrata al paziente il prima possibile dopo il morso.

I casi in cui i pazienti si sono salvati dopo l'infezione da rabbia sono molto rari: finora se ne conoscono solo tre.

Si tratta di un bambino di sei anni dell'Ohio, una ragazza di 15 anni del Wisconsin e una bambina di otto anni della California.

In un caso, un graffio di un gatto infetto.

L'invenzione della vaccinazione post-esposizione è da attribuire a un noto medico francese: nel 1885 Louis Pasteur, in collaborazione con Pierre Paul Emile Roux, fece il primo tentativo di vaccinazione post-esposizione, che ebbe successo.

Da allora, per ottenere la profilassi post-esposizione sono stati utilizzati vaccini inattivati prodotti su colture cellulari.

Negli adulti il vaccino viene somministrato mediante iniezione intramuscolare nel muscolo deltoide della spalla, mentre nei bambini di età superiore ai 2 anni viene iniettato nella coscia anterolaterale.

La vaccinazione viene somministrata in un totale di cinque dosi, il giorno del morso e nei giorni 3, 7, 14 e 30 dopo il morso.

Le persone con un rischio persistente di rabbia dovrebbero essere immunizzate attivamente prima dell'infezione, come coloro che lavorano con gli animali, che vivono o viaggiano in aree endemiche. Dovrebbero inoltre sottoporsi a una misurazione del titolo anticorpale ogni 6 mesi ed essere rivaccinati se il titolo anticorpale scende sotto 0,5 UI/ml.