Ascesso cerebrale: cos'è e come si manifesta? Perché si verifica un'infezione cerebrale?

L'ascesso è una cavità nei tessuti dell'organismo che si riempie di pus. È una malattia infettiva che si manifesta con un'infiammazione circoscritta e incapsulata.

Alcuni tipi di batteri, funghi e parassiti sono caratterizzati dalla capacità di formare ascessi. I batteri più comuni che formano ascessi sono gli stafilococchi e gli streptococchi.

Il pus è un fluido giallo-verde, denso e torbido che si forma dall'accumulo di batteri morti, batteri vivi, globuli bianchi morti e detriti di tessuto.

La formazione di un ascesso indica l'incapacità dell'organismo di distruggere l'infezione, ma allo stesso tempo l'organismo è in grado di contenere almeno l'infiammazione. Pertanto, gli ascessi si formano soprattutto nei pazienti con immunità compromessa, in particolare la sua componente cellulare.

L'ascesso cerebrale appartiene alle infezioni focali intracraniche.

Il focolaio infettivo è localizzato nel tessuto cerebrale, dove l'infiammazione distrugge direttamente il parenchima cerebrale. Il tessuto circostante risponde all'infiammazione e all'oppressione formando un grande rigonfiamento (edema) del cervello.

Oggi è una malattia relativamente rara.

Nei Paesi in via di sviluppo, tuttavia, è due volte più comune, con un elevato rischio di morte. In generale, l'ascesso cerebrale ha un tasso di mortalità dello 0-25%, che dipende dal tipo di patogeno infettivo, dall'immunità dell'organismo e dalla tempestività della diagnosi.

La causa più comune di ascesso cerebrale è la trasmissione dell'infezione da un sito di infiammazione vicino. I siti primari tipici sono l'otite media, la sinusite mastoidea (sinusite) e la sinusite.

Una fonte di infiammazione meno comune è un ascesso nella cavità orale, ad esempio in caso di malattia o infiammazione dei denti e delle gengive.

Se l'infiammazione penetra dall'orecchio medio e dai seni mastoidei, l'ascesso sarà localizzato nel lobo temporale.

Se l'infiammazione si verifica nei seni frontali e olfattivi, si può formare un ascesso nel lobo frontale. La penetrazione dai seni paranasali produrrà un ascesso nella regione pituitaria.

Un'altra possibilità è la trasmissione per via ematica (via ematogena) da un focolaio infiammatorio distante, che può essere un processo suppurativo nei polmoni o un'endocardite infettiva (infiammazione del rivestimento interno del cuore e delle valvole).

Gli agenti batterici, parassitari e micotici più tipici sono:

• Streptococco
• Stafilococchi, in particolare Staphylococcus aureus
• Enterococchi
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomiceti
• Parassita Toxoplasma gondii
• da funghi, in particolare Candida e Aspergilus

Le persone immunocompromesse sono più suscettibili alla formazione di ascessi.

Si tratta di pazienti con malattie maligne, come gli emato-oncologici, i pazienti HIV positivi, le persone trattate con corticosteroidi, dopo un trapianto di tessuto, con diabete, con neutropenia (basso numero di neutrofili, le cellule che combattono efficacemente i batteri), con ustioni estese, trattamento antibiotico ad ampio spettro a lungo termine o neonati prematuri o bambini con difetti congeniti, ad esempio cardiaci.

Un gruppo specifico di pazienti è costituito dai viaggiatori che provengono da aree endemiche del mondo infestate da parassiti: la causa dell'ascesso in questa popolazione è rappresentata da larve di tenia, amebe, parassiti e altri.

L'infezione avviene attraverso l'ingestione di acqua infetta o di carne poco cotta.

Il quadro clinico comprende sintomi generali della neuroinfezione presente:

• il 70-80% riferisce cefalea
• temperatura elevata, soprattutto nelle fasi iniziali, quando l'ascesso non è ancora completamente incapsulato
• nausea
• vomito
• torcicollo
• crisi epilettiche
• disturbi della coscienza
• confusione
• paralisi degli arti o dei nervi facciali.

Alcuni agenti patogeni specifici producono altri sintomi tipici.

Un esempio è l'aspergillosi cerebrale, in cui si formano piccoli coaguli di sangue nei vasi sanguigni del cervello, per cui il quadro clinico assomiglia a un ictus improvviso. In questo caso, non sono presenti né febbre né irritazione meningea.

La toxoplasmosi cerebrale è caratterizzata da sintomi extrapiramidali che ricordano il morbo di Parkinson, tra cui vari movimenti involontari, tremore degli arti, rigidità, lentezza nei movimenti, espressioni facciali lente, eloquio lento e silenzioso e altro.

Nei pazienti positivi all'HIV e all'AIDS, i sintomi possono essere inizialmente vaghi e striscianti e comprendono un aumento graduale della cefalea, con cambiamenti nella personalità, nel comportamento, disinteresse, sonnolenza, febbre e perdita di peso.

La diagnosi si basa su un quadro clinico costituito da una triade di sintomi: febbre, cefalea e deficit neurologico.

Se è presente un'immunodeficienza, questa triade può non essere completamente espressa. La diagnosi è confermata dalla diagnostica per immagini, essenziale per la diagnosi di ascesso cerebrale.

È utile una TC dell'encefalo con applicazione di mezzo di contrasto iodato. L'ascesso appare come una lesione rotonda e scura con un anello luminoso. Nel primo stadio (cerebrite) l'anello intorno all'ascesso può non essere ancora visibile.

La presenza di edema cerebrale appare come un esteso scurimento del tessuto cerebrale; se è in uno stadio più avanzato, provoca l'oppressione delle strutture circostanti e può spingere via importanti centri cerebrali e ventricoli, che si restringono.

La risonanza magnetica (RM) dell'encefalo fornisce una visione più accurata dell'ascesso e permette di differenziare meglio i diversi stadi dell'ascesso, che potrebbero non essere visibili con la TC, oltre a fornire una buona visione dell'edema cerebrale.

Un'opzione per la diagnosi avanzata è la puntura della lesione infiammata. Si utilizza l'aspirazione stereotassica mirata dell'ascesso, in cui si preleva un campione di pus. Dopo l'analisi microbiologica, si valuta l'agente batterico presente nell'ascesso. Il trattamento antibiotico può quindi essere mirato direttamente a questo agente infiammatorio.

In questo caso, la puntura lombare per rimuovere il liquido cerebrospinale è controindicata e quindi inappropriata. La pressione intracranica aumenta nella cavità cranica a causa della presenza di un ascesso e di un rigonfiamento. In questo caso, c'è il rischio di erniare (dislocare) le parti cerebellari attraverso l'apertura cranica inferiore durante la puntura lombare. Tale complicazione può essere fatale.

Nella diagnosi differenziale, la cosa più importante è escludere altri processi espansivi in atto nella cavità cranica.

Vengono presi in considerazione il tumore cerebrale, come il glioblastoma, o la diffusione metastatica da un tumore primario, la toxoplasmosi, l'ematoma subdurale (emorragia sotto la dura) o l'emorragia cerebrale.

Inizialmente, nel sito del futuro ascesso si verifica un'infiammazione localizzata del tessuto cerebrale (cerebrite).

Nell'arco di giorni o settimane, le cellule cerebrali al centro di questa infiammazione locale muoiono gradualmente. La morte (necrosi) fa sì che il tessuto solido si trasformi in una massa liquida. Questo processo è chiamato collasso.

Le cellule immunitarie del cervello, astroglia e fibroblasti, rispondono a questo cambiamento raggruppandosi e accumulandosi intorno all'infiammazione e alla necrosi. Queste cellule confinano l'infiammazione e formano una membrana intorno alla lesione, che può avere uno spessore di diversi millimetri.

In questo modo si forma un ascesso maturo.

All'interno dell'ascesso si trova un contenuto fluido costituito da cellule cerebrali morte, batteri e globuli bianchi.

Il decorso del quadro clinico può variare da sintomi lievi a un'infezione drammatica, con temperature elevate e gravi reperti neurologici.

Queste variazioni di decorso sono dovute al fatto che i pazienti immunocompromessi non rispondono in modo classico all'infiammazione e, anche in presenza di un'infezione estesa, potrebbero non presentare una temperatura elevata.

Tuttavia, anche gli individui sani possono non avere una sindrome infiammatoria completamente espressa nei casi in cui l'ascesso è ben circoscritto e separato dal tessuto circostante.

Altri processi suppurativi nel cranio

Qualsiasi processo infettivo, infiammatorio ed espansivo all'interno del cranio è pericoloso in termini di sviluppo di un quadro clinico neurologico grave.

Empiema subdurale

Si tratta di un processo purulento del mantello che insiste sul cervello. Il pus si accumula tra la dura madre e l'aracnoide. In questo spazio intermedio è presente un tessuto connettivo rado che permette all'infezione di diffondersi su ampie aree e a notevole distanza.

In circa la metà dei pazienti, la trasmissione dell'infezione avviene per sinusite suppurativa, soprattutto dal seno frontale, dall'orecchio medio o dal processo mastoideo.

Raramente, può verificarsi come complicazione di un trauma con lesione cranica, dopo un intervento neurochirurgico o in caso di meningite purulenta.

Il quadro clinico può essere duplice.

Nel decorso acuto, il paziente presenta febbre elevata, cefalea intensa e segni di rapido aumento della pressione intracranica.

Sono presenti:

• fenomeni meningei positivi da irritazione meningea
• sonnolenza
• confusione
• incoscienza fino al coma
• poliomielite
• convulsioni
• disturbi dell'equilibrio
• tremore degli arti
• disturbi del linguaggio

Se l'empiema subdurale si sviluppa dopo un trauma o un intervento neurochirurgico, il decorso è più lento e strisciante, da subacuto a cronico. Può esserci un intervallo di tempo fino a 19 giorni tra l'intervento chirurgico o il trauma e la comparsa dei sintomi dell'empiema.

Ascesso epidurale

Nasce dalla stessa causa e con un meccanismo simile a quello dell'empiema subdurale, ma in questo caso l'infiammazione non attraversa la dura madre. Si mantiene al di sopra della dura madre e al di sotto dell'osso cranico. Questo processo suppurativo intracranico è più localizzato e meno grave dell'empiema subdurale.

I sintomi clinici non sono specifici e spesso si sovrappongono a quelli della sinusite o dell'otite acuta (sinusite e otite media).

Il sintomo più tipico è il mal di testa, che però non indica subito una grave infezione del cranio. La lenta comparsa di sintomi significativi è dovuta anche al fatto che la dura madre protegge efficacemente la superficie del cervello.

Non di rado un ascesso epidurale viene diagnosticato solo quando le sue complicazioni sono meningite suppurativa o ascesso cerebrale.

L'iter diagnostico è lo stesso per l'empiema subdurale e l'ascesso epidurale. Il gold standard è la TC dell'encefalo con somministrazione di mezzo di contrasto e la RM dell'encefalo.

Il vantaggio della risonanza magnetica è la capacità di differenziare questi processi purulenti dai depositi sterili e dalle emorragie.

La terapia prevede un lungo trattamento antibiotico, della durata di 3-6 settimane, e l'intervento chirurgico o il drenaggio.

Circa il 5-7% dei pazienti muore a causa di questa grave neuroinfezione. La prognosi è particolarmente sfavorevole per i pazienti con perdita di coscienza e convulsioni. Circa ⅓ dei pazienti presenta sequele permanenti dopo il superamento dell'infezione, che includono epilessia o paralisi residua degli arti.