La malattia di Crohn: cos'è, perché si manifesta e quali sono i sintomi?

La malattia di Crohn è una delle cosiddette infiammazioni intestinali aspecifiche. La causa esatta di questa malattia è ancora sconosciuta, ma si pensa che sia una combinazione di diversi fattori, principalmente genetici e ambientali.

Le manifestazioni della malattia sono molto varie a seconda della localizzazione e del tipo di focolai infiammatori. Oltre alle manifestazioni intestinali, esistono anche una serie di sintomi e complicazioni extra-intestinali che possono portare il paziente dal chirurgo.

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica che colpisce qualsiasi parte del tratto gastrointestinale. Gli infiltrati infiammatori sono più spesso di natura granulomatosa. L'infiammazione attraversa l'intero spessore della parete dell'organo ed è confinata ad alcuni segmenti.

La localizzazione più comune dei focolai infiammatori è l'intestino tenue nella cosiddetta regione ileocecale e l'ileo terminale (la parte terminale dell'intestino tenue con il passaggio all'intestino crasso).

Tuttavia, qualsiasi area può essere colpita, ad esempio la cavità orale, l'esofago, lo stomaco, il colon e il retto.

Insieme alla colite ulcerosa, viene raggruppata sotto l'etichetta IBD - inflammatory bowel disease (malattie infiammatorie intestinali). Vengono definite infiammazioni intestinali non specifiche, infiammazioni intestinali non specifiche o infiammazioni intestinali croniche non specifiche. Ad oggi, le cause esatte non sono chiare.

La malattia di Crohn è caratterizzata dalla formazione di depositi infiammatori nel tratto digestivo e da una serie di sintomi che si manifestano al di fuori del tratto digestivo, definiti sintomi extraintestinali.

Gli occhi, la pelle, le articolazioni e il fegato sono i più comunemente colpiti.

La malattia prende il nome da uno degli autori della prima pubblicazione in cui Crohn, Ginzberg e Oppenheimer ne caratterizzarono la natura, sapendo che l'infiammazione presentava caratteristiche simili al coinvolgimento intestinale tubercolare, ma anche importanti differenze.

Nella tubercolosi intestinale si forma anche un'infiammazione granulomatosa; a differenza della tubercolosi, la malattia di Crohn non comporta la necrosi (morte) del tessuto all'interno dei granuli.

La presenza di granulomi è caratteristica della malattia di Crohn, ma non è un requisito per la diagnosi. Nell'esame istologico dell'intestino di pazienti affetti da malattia di Crohn, le cellule granulomatose sono state trovate solo nel 60% dei campioni di tessuto.

La malattia di Crohn è presente ovunque nel mondo, ma si possono notare alcune differenze geografiche.

La prevalenza più alta si registra nelle aree sviluppate e moderne del mondo, soprattutto in Nord America, Europa settentrionale e occidentale, mentre la prevalenza più bassa si registra in Africa meridionale, Europa meridionale e orientale e Australia.

Oltre alla distribuzione geografica, si osservano differenze anche nei diversi gruppi etnici.

Un esempio è il Nord America: la prevalenza della malattia è generalmente alta in Nord America, ma bassa nella popolazione ispanica che vive in Nord America. Ad esempio, i membri della popolazione ebraica sono più spesso colpiti.

La maggiore prevalenza nei Paesi sviluppati è attribuita al più alto livello di igiene della popolazione.

Quanto più pulite sono la casa e la dieta fin dalla nascita, tanto meno il sistema immunitario dell'intestino viene stimolato da agenti patogeni estranei. È quindi meno maturo. È più probabile che le cellule immunitarie identifichino il proprio tessuto come estraneo e lo attacchino.Questa teoria è ora ampiamente accettata e viene definita " ipotesi dell'igiene".

Attualmente la causa diretta della malattia non è ancora del tutto chiarita: si conosce solo l'esistenza di alcuni fattori che contribuiscono allo sviluppo di questa malattia infiammatoria.

Fattori di rischio per la malattia di Crohn:

• Influenze genetiche
• disregolazione del sistema immunitario
• disfunzione della barriera intestinale naturale
• flora microbica intestinale insufficiente
• fattori esterni

Influenze genetiche

Il ruolo importante della genetica come causa della malattia di Crohn è dimostrato dall'elevata incidenza della malattia nelle famiglie: nei parenti di primo grado la malattia è fino a 15 volte più comune.

Un'ulteriore prova dell'influenza genetica è la già citata elevata incidenza nelle popolazioni etniche, come le famiglie ebraiche.

Nel 1996 è stato descritto il gene IBD-1, situato sul braccio lungo del cromosoma 16. La mutazione genetica, nota come CARD15, conferisce un rischio maggiore di malattia di Crohn. Finora sono state descritte tre diverse varianti di questa mutazione.

Disturbi della regolazione immunitaria

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria. L'infiammazione che più comunemente colpisce l'intera parete dell'intestino tenue è un'infiammazione immunomediata.

Ciò significa che le cellule immunitarie non riescono a riconoscere i propri tessuti fisiologici da quelli estranei e patologici e iniziano a distruggerli come agenti patogeni. Il risultato è un'infiammazione cronica che distrugge i propri tessuti.

Le principali cellule immunitarie che mediano la risposta infiammatoria sono i linfociti T, in particolare una sottopopolazione denominata linfociti CD4+ o cosiddetti linfociti T helper.

Interruzione della barriera intestinale e della microflora

Un microbiota intestinale fisiologico va di pari passo con i processi immunitari corretti. I probiotici proteggono la parete intestinale dai danni infiammatori costruendo la barriera mucosale intestinale e ripristinando l'equilibrio immunologico.

Il meccanismo sottostante è quello di promuovere una regolazione immunitaria protettiva e ridurre l'attività pro-infiammatoria.

Fattori esterni

I fattori esterni che contribuiscono ad aumentare il rischio di malattia di Crohn sono i seguenti:

1. fumo
2. alti livelli di zucchero raffinato nella dieta
3. stress
4. infezione da parte di alcuni agenti patogeni che innescano una risposta infiammatoria
5. uso eccessivo di farmaci antinfiammatori non steroidei (antidolorifici)

I sintomi della malattia di Crohn dipendono principalmente dalla sede dell'infiammazione, dalla cavità orale al retto.

Affezione della cavità orale

L'affezione del cavo orale è definita malattia di Crohn della bocca. L'infiammazione può danneggiare le membrane mucose delle labbra, delle guance e delle gengive.

Le manifestazioni tipiche includono:

• dolore
• bruciore
• sanguinamento
• gonfiore
• difficoltà a masticare il cibo in bocca, mancanza di appetito, perdita di peso, malnutrizione
• afte e ulcere profonde in bocca

coinvolgimento esofageo

Si tratta di una forma relativamente rara della malattia, quasi sempre accompagnata da un coinvolgimento dell'intestino tenue. Il più delle volte si tratta di un'infiammazione dell'ultimo terzo dell'esofago.

La malattia presenta tre stadi:

1. Stadio iniziale - caratterizzato da un'infiammazione attiva con gonfiore, numerose erosioni e ulcere lineari.
2. Secondo stadio - restringimento dell'esofago.
3. Terzo stadio - l'ultimo stadio della malattia è accompagnato da incapacità di deglutire, deglutizione dolorosa, vomito, perdita di peso e malnutrizione.

Forma gastroduodenale

La forma gastroduodenale è caratterizzata dall'interessamento dello stomaco e del duodeno, la parte superiore del canale alimentare più comunemente colpita.

I sintomi più comuni sono dolore e fastidio dopo aver mangiato, mentre nausea, vomito e diarrea sono piuttosto rari in questa forma.

Raramente, possono essere associate pancreatite, coliche biliari o emorragia gastrica con vomito di sangue.

Affezione dell'intestino tenue

La malattia di Crohn si manifesta più comunemente nell'area dell'intestino tenue chiamata ileo terminale.

L'affezione di quest'area si manifesta con sintomi quali

• aumento della stanchezza
• aumento della temperatura corporea, subfebbrile
• perdita di peso
• feci sciolte
• dolore addominale
• formazione di fistole interne o esterne (una fistola è la formazione di un collegamento o di uno sbocco tra un organo o un organo e la pelle)

Affezione del colon e del retto

L'infiammazione cronica in corso che colpisce l'ultima parte del tratto digestivo presenta i seguenti sintomi:

• feci frequenti e sciolte
• sangue nelle feci
• tenesmo - pressione dolorosa sulle feci quando se ne passa una piccola quantità
• un "nodulo" palpabile nel basso ventre, soprattutto a destra
• feci fastidiose e problemi digestivi
• formazione di fistole (aderenze) tra organi adiacenti, come la vescica o l'utero, e penetrazione delle feci in questi organi con conseguente infezione grave
• formazione di fistole che sporgono dall'intestino sulla superficie della pelle, ad esempio nella zona rettale
• formazione di ascessi dolorosi intorno al retto
• formazione di aderenze e ostruzione intestinale
• perforazione dell'intestino
• anemia
• malnutrizione

Sintomi extraintestinali

La malattia di Crohn comprende anche sintomi che si manifestano in organi esterni all'apparato digerente, detti sintomi extraintestinali, che si manifestano più comunemente nelle malattie infiammatorie intestinali.

I sintomi extraintestinali comprendono

• manifestazioni cutanee, ad esempio eritema nodoso (infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo) o pioderma gangrenoso (malattia della pelle con morte dei tessuti che può seguire a lesioni e mancata guarigione della pelle)
• manifestazioni mucosali, per esempio afte sulle membrane mucose delle guance e delle labbra
• manifestazioni oculari, ad esempio congiuntivite, irite, irite e uveite, sclerite, glaucoma
• manifestazioni articolari, in particolare artrite, ad esempio sacroileite o spondilite
• assottigliamento delle ossa (osteopenia)
• formazione di calcoli renali (nefrolitiasi)
• coinvolgimento della cistifellea, noto come colangite sclerosante
• calcificazione del fegato, epatite autoimmune, cirrosi, ascesso epatico
• manifestazioni ematologiche come anemia, aumento della conta leucocitaria, carenza o aumento della conta piastrinica, disturbi della coagulazione, trombosi
• infiammazione dei compartimenti cardiaci, ad esempio endocardite o miocardite
• amiloidosi

La diagnosi del morbo di Crohn è molto difficile: si tratta di un'infiammazione intestinale aspecifica che può presentare una varietà di sintomi. Attualmente, i fattori più importanti per la diagnosi sono la distinzione del morbo di Crohn dalla colite ulcerosa (anch'essa un'infiammazione aspecifica dell'intestino) e la causa infettiva dell'infiammazione.

Esami del sangue

Un esame del sangue di routine con esame biochimico ed emocromo è essenziale per la diagnosi della malattia di Crohn.

Anomalie come l'aumento della velocità di sedimentazione, l'anemia, la trombocitopenia, la linfocitosi, i marcatori epatici patologici, la CRP elevata e altre possono essere rilevate già durante questo esame.

Un altro esame del sangue è la ricerca di anticorpi. I test più comunemente utilizzati sono gli anticorpi perinucleari contro il citoplasma dei neutrofili (pANCA) e gli anticorpi contro Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Questi anticorpi possono essere presenti anche in altre malattie, come la celiachia. La combinazione di entrambi è altamente specifica per la malattia di Crohn, soprattutto quando si cerca di distinguere la malattia di Crohn dalla colite ulcerosa.

La positività degli anticorpi tende a essere associata a una maggiore aggressività della malattia, ma il loro controllo non è rilevante per monitorare l'effetto del trattamento.

Esame endoscopico e biopsia tissutale

L'esame endoscopico (esame con inserimento di una sonda nell'organo) utilizzato nella differenziazione della malattia di Crohn comprende la colonscopia.

Nella colonscopia, un sistema di telecamere viene introdotto nel colon ed esaminato guardando in una parte dell'intestino tenue. Oltre a poter visualizzare l'intera superficie del rivestimento dell'intestino, è possibile prelevare un campione di tessuto - una biopsia.

Il tessuto prelevato durante la biopsia viene poi sottoposto a ulteriori esami che forniscono molte informazioni preziose sulla natura dell'infiammazione in corso.

Il morbo di Crohn è caratterizzato da un coinvolgimento infiammatorio segmentario della superficie mucosa, mentre la colite ulcerosa è caratterizzata da un coinvolgimento continuo dell'intera superficie. Sulla mucosa si possono osservare anche ulcerazioni longitudinali, rilievi squamosi e arrossamenti.

Per esaminare l'intestino tenue si utilizza un metodo moderno di endoscopia, chiamato endoscopia a capsula, in cui il paziente inghiotte una capsula che scansiona la mucosa durante il passaggio nel tratto digestivo.

Questo metodo è comodo per esaminare aree del tratto digestivo difficili da raggiungere, è comodo e indolore, ma più costoso. Non è utilizzato per esaminare le donne in gravidanza.

Lo svantaggio rispetto all'endoscopia convenzionale è l'impossibilità di effettuare un campionamento della mucosa o un intervento terapeutico, ad esempio la rimozione di un polipo intestinale.

Un effetto collaterale comune è che la capsula rimanga bloccata nel tratto digestivo; questo può essere evitato utilizzando una capsula di ritenzione che si disintegra gradualmente dopo l'inserimento.

Il nucleo di 2 mm della capsula si mescola facilmente con la dieta e viene eliminato dall'organismo.

Oltre alla colonscopia, si esegue anche la gastroscopia, che è un esame endoscopico dello stomaco, durante il quale può essere prelevato un campione di mucosa. Questo esame è particolarmente necessario se il paziente presenta sintomi caratteristici della forma gastroduodenale della malattia.

Esame istologico

Dopo l'esito positivo dell'esame colonscopico o gastroscopico e della biopsia, il tessuto prelevato viene sottoposto a esame istologico.

Per stabilire una diagnosi di malattia di Crohn sono necessarie almeno 2 biopsie da 5 parti del colon, compreso il retto e l'ultimo tratto dell'intestino tenue, l'ileo terminale.

Esame di imaging

Per la diagnosi di infiammazione intestinale aspecifica sono utili diversi tipi di esami di imaging, come l'enteroclisi, l'ecografia, la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM).

L'enteroclisi è un esame dell'intestino tenue che utilizza un mezzo di contrasto iniettato nell'intestino con una sonda. Dopo aver riempito l'intestino, il paziente viene sottoposto a una radiografia o a una TC.

Questo esame è il gold standard per diagnosticare l'estensione dell'interessamento o per rilevare le complicazioni della malattia, come fistole o ascessi.

L'enterografia con risonanza magnetica offre una sensibilità ancora maggiore, poiché non sottopone il corpo a radiazioni, ed è particolarmente indicata per l'esame dei pazienti pediatrici.

Il decorso della malattia di Crohn è caratterizzato da quattro fasi:

• riacutizzazione iniziale
• remissione, cioè fase di riposo
• riacutizzazione della malattia, cioè la fase acuta della malattia
• ricaduta, cioè il ritorno della malattia.

In base al decorso della malattia, si possono definire due tipi di pazienti:

• Il tipo aggressivo, che tende ad avere un decorso severo della malattia con la formazione di complicanze come fistole e ascessi. Questo tipo rischia di richiedere una gestione chirurgica.
• Il tipo indolente ha attacchi meno frequenti e più lievi della malattia, con formazione di aderenze e stenosi dell'intestino più frequentemente delle fistole.

L'attività della malattia è suddivisa in tre stadi:

1. Stadio da lieve a moderato - È caratterizzato da un decorso senza malnutrizione, senza febbre e senza grandi focolai infiammatori nell'intestino.
2. Stadio da moderato a grave - La malattia non risponde bene al trattamento come il primo stadio, con febbri frequenti, dolori addominali, anemia e perdita di peso significativa.
3. Stadio da grave a fulminante - La condizione grave persiste con il trattamento con glucocorticoidi, con febbre, forti dolori addominali, malnutrizione, anemia e sindrome ostruttiva intestinale.