Infezioni puerperali (post-partum): perché si verificano e quali sono i sintomi?

Le infezioni puerperali si verificano nelle donne dopo il parto e sono causate da batteri che infettano l'utero e gli organi circostanti durante le prime 6 settimane.

L'infezione può verificarsi anche dopo un aborto spontaneo o indotto.

Le infezioni post-partum colpiscono i genitali della donna e l'area circostante e si manifestano con un aumento della temperatura al di sopra dei 38 °C. Oggi sono più rare che comuni.

Oggi sono più rare che comuni, grazie alla disinfezione e a una migliore igiene durante e dopo il parto.

La probabilità di infezione post-partum dipende dal tipo di parto:

Il parto vaginale presenta un rischio dell'1-3% circa.

Dopo la nascita di un bambino o dopo un aborto spontaneo, il collo dell'utero è dilatato, il che facilita la risalita dei batteri e l'ingresso nell'utero dalla vagina. I batteri possono entrare anche attraverso piccole lesioni causate dal parto nel canale del parto.

Un taglio cesareo programmato eseguito prima dell'inizio del travaglio mette a rischio il 5-15% delle donne.

L'infezione della ferita dopo un parto cesareo si verifica nel 3-5% delle donne: i batteri penetrano nella ferita e causano l'infezione.

Il taglio cesareo eseguito dopo l'inizio del travaglio, quando era necessario un intervento chirurgico per il travaglio acuto, presenta il rischio più elevato di tutti gli altri, pari al 15-20%.

I fattori di rischio sono i seguenti:

• infezione vaginale
• travaglio prolungato
• fuoriuscita prematura di liquido amniotico
• infiammazione del sacco amniotico
• monitoraggio fetale intrauterino
• lesioni da parto
• parto cesareo
• emorragia post-partum eccessiva
• ripetuti esami vaginali durante il travaglio
• lasciare parte della placenta nell'utero dopo il parto.

Altri fattori di rischio indipendenti dal parto sono:

• anemia
• obesità
• malnutrizione
• bassa età delle donne e delle ragazze al momento della pubertà, indipendentemente dalla durata del parto
• infezioni del tratto urinario
• HIV

La sepsi puerperale, detta anche avvelenamento del sangue post-partum, è una delle più note malattie del puerperio causate da infezioni.

Si tratta di un'infezione molto spiacevole e pericolosa per la madre ed è una delle principali cause di morte nelle donne dopo il parto in tutto il mondo.

Classificazione dell'infiammazione post-partum in base alla localizzazione

Vulva e vagina

• L'ulcera puerperale si verifica quando vi è una difficoltà di guarigione delle lesioni della vagina e del perineo, a volte sotto forma di ulcera. Si tratta di un difetto della membrana mucosa dovuto alla rottura dei tessuti, che colpisce gli strati più profondi ed è associato a un'infiammazione.

Utero

• L'endometrite è un'infezione della mucosa uterina, che si verifica più spesso in corrispondenza del distacco della placenta, dopo la rottura prematura delle membrane amniotiche, ma anche dopo il parto cesareo.
• La miometrite è un'infiammazione che si è estesa alla muscolatura uterina.
• La parametrite è un'infezione intorno all'utero, che si verifica più spesso dopo una lesione del collo dell'utero con diffusione dell'infezione all'area circostante, ad esempio tra il retto e la vagina.

Ovaie e tube di Falloppio

• L'annessite è un'infiammazione che colpisce le tube di Falloppio e le ovaie.

Peritoneo

• La pelveoperitonite è un'infiammazione del peritoneo pelvico, che spesso segue l'infiammazione delle ovaie e delle tube di Falloppio.
• La peritonite diffusa significa che l'infezione si è diffusa e che l'infiammazione ha interessato l'intero peritoneo. Come conseguenza dell'infiammazione, può essere presente del pus nella cavità addominale.

Tromboflebite pelvica settica puerperale

Si tratta di una condizione relativamente rara che consiste in una febbre persistente e in un'infiammazione della zona pelvica che non risponde al trattamento antibiotico. A seguito dell'infiammazione, le vene si infiammano e sono accompagnate dalla formazione di coaguli di sangue.

Tromboflebite puerperale delle vene ovariche

È molto rara e comporta un'infiammazione delle vene superficiali con formazione di coaguli di sangue nelle vene ovariche.

Sepsi puerperale e shock settico ostetrico

È una delle malattie più gravi che mettono a rischio la vita della donna.

Sepsi significa avvelenamento del sangue e deriva da un'improvvisa e massiccia colonizzazione da parte di microbi e dal loro effetto tossico sul flusso sanguigno.

L'effetto tossico si ripercuote sui tessuti, che non vengono irrorati adeguatamente, provocando danni alle cellule o la morte dei tessuti.

La sepsi post-partum è una conseguenza comune degli aborti clandestini.

La causa delle infezioni post-partum è l'igiene o la disinfezione inadeguata durante il parto, dopo il parto o dopo l'aborto.

Le infezioni si diffondono in due modi: attraverso il canale del parto, verso le ovaie, fino al peritoneo, oppure attraverso la via linfatica o sanguigna fino a tutto il corpo.

Le infezioni dopo il parto cesareo sono più comuni rispetto a quelle dopo un parto spontaneo.

L'infezione più comune è quella nosocomiale, nota anche come infezione acquisita in ospedale, che si verifica in concomitanza con il ricovero in ospedale.

L'agente infettivo può anche provenire dalla flora vaginale o intestinale.

Gli agenti infettivi più comuni sono:

• Streptococchi Gram-positivi
• Enterococchi
• Stafilococchi
• Peptococchi
• Clostridi
• E. coli
• Klepsiella
• Virus dell'herpes simplex

Il sito di distacco della placenta, il trauma, l'incisione perineale o la lesione cervicale durante il parto possono essere il punto di ingresso dell'infezione.

La sepsi puerperale e lo shock settico ostetrico si verificano spesso negli aborti clandestini.

Anche le infezioni del tratto urinario, le infezioni della ferita e la mastite possono essere cause di sepsi.

Prevenzione delle infezioni post-partum

Il mantenimento dell'igiene e della sterilità durante il travaglio è importante per la prevenzione delle infezioni post-partum.

Dopo il parto, è necessario

• mantenere l'igiene
• cambiare frequentemente gli assorbenti
• lavarsi le mani prima e dopo il cambio dell'assorbente
• allattamento frequente e tempestivo del neonato
• fare molto esercizio fisico
• svuotamento regolare

Gli antibiotici vengono somministrati a titolo profilattico nelle pazienti a rischio. Il rischio si verifica quando il liquido amniotico viene drenato 12 ore prima del parto o 6 ore prima del parto e la temperatura aumenta successivamente, in caso di travaglio prolungato, di perdite ematiche importanti, di diabete melitico.

Gli antibiotici vengono somministrati a titolo profilattico per evitare il successivo rischio di infezione quando:

• tamponi vaginali e rettali positivi
• al parto prima delle 37 settimane di gravidanza
• fuoriuscita di liquido amniotico per più di 18 ore

Possono trascorrere diversi giorni prima che compaiano i primi sintomi, che non sono sempre immediatamente evidenti durante il ricovero e si sviluppano solo dopo la dimissione.

I sintomi dipendono da quando è iniziata l'infezione, da dove si è diffusa e dal tipo di infiammazione: se si tratta di un'infezione locale o di una sepsi che si è diffusa in tutto il corpo.

I sintomi dell'infezione post-partum comprendono

• Ferite postpartum che guariscono male
• Pelle infiammata con gonfiore e pus
• Tenerezza della ferita nel punto in cui è avvenuto il parto cesareo
• prurito nell'area della ferita
• Febbre, dolore al basso ventre
• Lochia maleodorante (perdite postpartum dall'utero) o perdite vaginali maleodoranti che possono contenere sangue
• Pallore
• Mal di testa
• Dolore addominale e pelvico
• Perdita di appetito
• Aumento della frequenza cardiaca
• Sensazione di nausea e malessere
• In caso di infezione delle vie urinarie, è tipica la minzione frequente, il dolore e il pizzicore durante la minzione.

Sintomi specifici dell'infiammazione post-partum

Endometrite - infiammazione del rivestimento uterino

• Aumento della temperatura oltre i 38 °C
• Aumento del numero di leucociti nell'emocromo
• CRP - parametri infiammatori
• Dolore al basso ventre
• Tenerezza uterina
• Spurgo ed emorragia maleodorante
• Lo striscio purgatorio risulta positivo
• Dolore uterino, che può essere localizzato in base alla parte in cui si trova l'infiammazione

Miometrite - infiammazione della muscolatura dell'utero

• Peggioramento dei sintomi dell'endometrite
• Brividi, brividi
• Spurgo contenente pus
• Dolore in tutto l'utero
• Peggioramento generale della salute

Parametrite, parametrite - infiammazione dei legamenti dell'utero

• Brividi, brividi
• Temperatura elevata
• Aumento del numero di leucociti nel sangue
• Aumento del CRP - parametro infiammatorio
• Dolore al basso ventre che si ripercuote nelle cosce, crampi
• Frequente stimolo a urinare
• Peggioramento generale della condizione

Annessite - infiammazione delle tube di Falloppio e delle ovaie

• Aumento della temperatura
• Brividi
• Brividi
• Aumento del polso
• Subileosi - dolore e crampi all'addome che si verificano con l'interruzione parziale del passaggio intestinale
• Il prelievo di sangue mostra valori elevati di leucociti e CRP, indicando un'infiammazione in corso

Pelveoperitonite - infiammazione del peritoneo pelvico

• Elevato aumento della temperatura corporea
• Brividi, brividi
• Aumento del polso
• Vomito
• Disturbi dei movimenti intestinali
• Sintomi di peritonite
• Dolore all'esame vaginale
• Dislocazione dello spazio Douglas, lo spazio tra l'utero e il retto
• Aumento dei parametri infiammatori dal prelievo di sangue

Peritonite diffusa - l'intero peritoneo è interessato dall'infiammazione

• Dolore addominale
• Sintomi della peritonite
• febbre
• Aumento del polso
• Ileo paralitico - ostruzione intestinale causata dalla paralisi dei muscoli della parete intestinale:
  • Dolore addominale
  • Stitichezza
  • vomito
  • nausea
  • addome gonfio
• Peggioramento dell'intera condizione
• Viso ippocratico - il viso è infossato con zigomi sporgenti, naso appuntito e sudore freddo sulla fronte

Tromboflebite pelvica settica puerperale - l'infiammazione persistente porta all'infezione della parete venosa con conseguente formazione di coaguli di sangue.

Il sospetto sorge quando l'infezione pelvica persiste dopo 5 giorni di trattamento antibiotico intensivo. Spesso viene somministrata una tripla combinazione di antibiotici. La diagnosi viene chiarita solo dopo TC o RM.

Sintomi simili all'endomiometrite o alla peritonite circoscritta.

• febbre
• dolore e tensione nell'addome, nella pelvi o nel retto
• sanguinamento vaginale
• perdite vaginali
• stanchezza
• gonfiore
• costipazione

La tromboflebite puerperale delle vene ovariche è molto rara. Quando le vene ovariche si infiammano, si formano coaguli di sangue che ostruiscono i vasi sanguigni.

Il trombo può occludere direttamente la vena ovarica e causarne il danneggiamento o la morte; in alternativa, può viaggiare lungo il flusso sanguigno fino all'organismo.

I sintomi si manifestano da 3 a 5 giorni dopo il parto cesareo.

• febbre
• Nausea e vomito
• Subileo - disturbo del passaggio intestinale
• Dolore nella parte inferiore dell'addome sul lato destro

La prevenzione consiste in un tampone vaginale, che viene eseguito a 34-36 settimane di gravidanza per individuare precocemente l'infezione. Se l'infezione viene confermata, vengono somministrati antibiotici per prevenire successive infezioni post-partum.

Indagini per stabilire la diagnosi

• La donna viene sottoposta a un'anamnesi che fornisce molti indizi.
• Informazioni importanti come
  • l'ora del parto o dell'aborto
  • se il parto è avvenuto con taglio cesareo o con parto spontaneo
  • qual era l'età gestazionale del feto
  • come è avvenuto il parto
  • eventuali complicazioni durante la gravidanza e il parto
• seguito da una visita ginecologica con osservazione di lochia o sanguinamento vaginale eccessivo.
• Vengono eseguiti esami del sangue e indagini di laboratorio: prelievo di sangue per la sedimentazione, emocromo per monitorare il numero di globuli bianchi, parametri infiammatori, test di funzionalità epatica, creatinina, urea, valori degli ioni nel sangue, emocoagulazione e analisi delle urine.
• Tampone della ferita e coltura della lochia
• Follow-up della ferita postoperatoria dopo il parto cesareo
• Esame ecografico dell'addome e della pelvi
• Esame radiografico dei polmoni
• Eventualmente TAC, RMN
• ECG

Il decorso dipende dal tipo di infezione, dalla sede dell'infiammazione e dall'immunità dell'organismo.

Dopo un parto cesareo, il rischio di infezione è 10-30 volte superiore rispetto a un parto normale.

La forma del decorso

• La forma acuta si sviluppa nell'arco di 3-7 giorni e si manifesta spesso con febbre settica, brividi, aumento del polso, pressione bassa, colorazione bluastra delle dita e, se è interessato il fegato, un leggero ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi.
• La forma cronica compare lentamente, a volte con una durata di 3-6 settimane.

Se nella ferita compare del pus, la ferita deve essere aperta e il pus drenato.

Se l'infiammazione è più grave e lo strato che protegge il muscolo è interessato, è necessario un intervento chirurgico, seguito da lavaggi due o tre volte al giorno. Se non viene trattata, si possono formare depositi purulenti nei polmoni, nel fegato, nelle mucose, nei reni e nel cervello.

Lo shock settico è la complicazione più grave dopo il parto.

Si manifesta con temperature elevate superiori a 38°C, bassa pressione arteriosa e valori di marcatori infiammatori elevati al momento del prelievo del sangue.

Il peggioramento dell'infiammazione può causare edema polmonare (gonfiore dei polmoni) con un elevato rischio di embolia polmonare (ostruzione delle camere polmonari da parte di un coagulo di sangue) e arresto cardiaco.

Sindrome da shock tossico causata dallo stafilococco dorato (Staphylococcus aureus).

Il decorso della malattia è rapido: inizia con la comparsa di febbre alta, calo della pressione arteriosa, pulsazioni elevate superiori a 160 al minuto, diarrea acquosa, dolori muscolari, fino all'insufficienza renale.

A cos'altro bisogna prestare attenzione?

Se la madre ha avuto un'infezione puerperale, anche il neonato richiede attenzione medica e monitoraggio per sospetta sepsi (avvelenamento del sangue).

La rottura prematura delle membrane amniotiche, la febbre della madre durante il travaglio, la corioamnionite (infezione delle membrane che circondano il feto e infezione del liquido amniotico) sono rischi elevati di sepsi neonatale.